Application effect of peripherally inserted central catheter by tunneling through the internal jugular vein with No.9 scalp needle
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摘要:目的 观察采用9号头皮针经颈内静脉置入隧道式经外周置入中心静脉导管（PICC）的临床效果。方法 选取接受中心静脉置管建立静脉通路的60例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组30例。对照组采用盲穿法锁骨下静脉置入中心静脉导管（CVC）术，实验组采用超声引导下的9号头皮针经颈内静脉置入隧道式PICC术，比较2组一针穿刺成功率、操作痛发生情况、置管时间、非计划拔管发生率和相关并发症发生率。结果 实验组的一针穿刺成功率高于对照组，操作痛评分和非计划拔管发生率低于对照组，置管时间长于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组渗血程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组导管相关性感染、导管移位和导管堵塞发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 采用9号头皮针经颈内静脉穿刺置入隧道式PICC，能够降低导管相关感染发生率，延长导管留置时间，为双上肢PICC置管受限的患者提供了一种安全、经济、有效的静脉通路。
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关键词:
- 9号头皮针 /
- 颈内静脉 /
- 隧道式经外周置入中心静脉导管 /
- 并发症 /
- 中心静脉导管
Abstract:Objective To observe the clinical effect of peripherally inserted central catheter(PICC) by tunneling through the internal jugular vein with No.9 scalp needle.Methods Sixty patients who received PICC to establish venous access were selected as research objects, and were divided into control group and experimental group by random number table method, with 30 cases in each group. In the control group, central venous catheter (CVC) was inserted through the subclavian vein, while in the experimental group, tunnel PICC was inserted through the internal jugular vein with No.9 scalp needle under ultrasonic guidance. The success rate of one-time puncture and operation pain, catheter indwelling time, incidence rate of the unplanned extubation and related complications were compared.Results The success rate of one-time puncture of the experimental group was higher, operation pain score and unplanned extubation rate of the experimental group were significantly lower than those of the control group, catheter indwelling time was longer than that of the control group(P < 0.05). There was no significant difference in the degree of bleeding between the two groups (P>0.05). The incidence rates of catheter-related infection, catheter displacement and catheter blockage in the experimental group were lower than those in the control group (P < 0.05).Conclusion No.9 scalp needle can reduce catheter-related infection, prolong catheter indwelling time, and provide a safe, economic and effective venous access for patients with PICC by tunneling through the internal jugular vein. -
超声引导下改良塞丁格技术的应用提高了经外周置入中心静脉导管(PICC)的置管成功率[1], 使得外周血管条件差的患者也能够顺利建立静脉通路。但存在双上肢皮肤广泛受损、双上肢严重水肿或有静脉血栓形成、拄双拐、双侧乳腺癌术后或乳腺癌术后健侧复发等情况时，传统PICC置管应用受限[2-3]。目前，临床对于上述不适用传统PICC置管的患者主要采用中心静脉导管(CVC)方式进行补救[4]。本研究对双上肢PICC置管受限的患者采用超声引导下改良塞丁格技术以9号头皮针穿刺颈内静脉置入隧道式PICC，并探讨其临床应用可行性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年12月—2020年12月在本院接受治疗的需建立长期静脉通路的60例患者作为研究对象。纳入标准: ①传统PICC置管受限者; ②预计生存时间在6个月及以上者。排除标准: ①上腔静脉压迫综合征患者; ②颈部接受放射性粒子治疗者; ③有严重出血性疾病者; ④明确有房颤、安装起搏器等影响腔内心电图监测者。采用随机数字表法将患者分为对照组和实验组，每组30例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。本研究获得医院伦理委员会审核批准，且所有患者知晓研究目的并签署知情同意书。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)组别 n 年龄/岁 性别 化疗或长期补液史 双上肢PICC置管受限原因 男 女 有 无 血栓 拄双拐 水肿 骨折或皮肤受损 双侧乳腺癌 置管失败 其他 对照组 30 64.51±11.34 13 17 25 5 3 2 5 3 11 5 1 实验组 30 61.32±9.46 14 16 26 4 5 2 4 3 10 4 2 PICC: 经外周置入中心静脉导管。 1.2 方法
1.2.1 材料与仪器
单腔16G中心静脉导管; 康新4F瓣膜塞丁格导管; 百多安皮肤组织穿孔器(隧道针); 百多安心电导联多普勒超声一体机。
1.2.2 置管方法
对照组患者接受盲穿法锁骨下静脉CVC置入术，由2名具有丰富置管经验的副主任医师严格执行操作标准完成。实验组采用9号头皮针经颈内静脉穿刺置入隧道式PICC, 由2名具有一定心电图基础知识且置管经验丰富的PICC专科护士完成。经颈内静脉置入隧道式PICC操作流程: 患者取仰卧位，肩下垫薄枕，头转向对侧，颈部及前胸壁常规消毒铺巾。提前修剪输血器(威高)9号头皮针延长管仅留下约1 cm, 利于导丝送入。采用超声评估颈内静脉，超声引导下以9号头皮针垂直穿刺皮肤进针，置入微导丝，行1%利多卡因局部麻醉，在导丝旁做一约5 mm横向切口，切开皮肤至皮下组织，纱布按压止血，交换导管鞘，经导管鞘置入PICC。切换心电导联多普勒超声一体机模式确认导管尖端到达最佳位置，记录导管刻度值。选择同侧锁骨下前胸壁平坦处作为隧道针入口，局部麻醉，做一约3 mm切口，隧道针经皮下越过锁骨到达颈内静脉皮下穿刺点切口区后穿出皮肤表面，将导管拉至胸壁处切口，再次确认导管刻度，修剪导管后连接延长管，抽回血确认后封管。术后摄X线片再次确认导管尖端位置。颈部切口和隧道针入口无需缝合，以无菌敷料覆盖。PICC及CVC的维护均由经培训考核取得PICC维护资格的护士完成。
1.3 观察指标
① 一针穿刺成功率: 一针穿刺成功指一针穿刺到靶静脉内顺利送入导丝。②操作痛: 采用数字评分法(NRS)评估[5]。③置管时间: 指导管在体内保留的时间。④非计划拔管发生率。⑤导管相关并发症: 包括穿刺部位渗血、导管相关性感染、导管滑脱(>1 cm)和导管堵塞。渗血严重程度[6]: 置管后24 h穿刺点8层2 cm×2 cm纱布敷料干净无渗血，计0分; 24 h内敷料渗血约1/4且持续时间超过3 d, 计1分; 敷料渗血1/2且持续时间超过5 d, 计2分; 敷料完全渗透且持续时间超过6 d, 计3分。分值越高，表明渗血程度越严重。
1.4 统计学处理
应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以(x±s)表示, 2组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数或[n(%)]描述，组间比较采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一针穿刺成功率、操作痛、置管时间及非计划拔管发生情况
实验组一针穿刺成功率高于对照组，操作痛评分和非计划拔管发生率低于对照组，置管时间长于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组一针穿刺成功率、操作痛、置管时间及非计划拔管发生情况比较(x±s)[n(%)]组别 n 一针穿刺成功 操作痛/分 置管时间/d 非计划拔管 对照组 30 23(76.67) 3.67±1.27 81.4±21.3 11(36.67) 实验组 30 29(96.67)* 1.82±0.69* 191.3±18.4* 1(3.33)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 导管相关并发症发生情况
2组渗血程度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 实验组导管相关性感染、导管移位和导管堵塞发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 2组导管相关并发症发生情况比较[n(%)]组别 n 渗血程度/分 导管相关性感染 导管移位 导管堵塞 对照组 30 0.80±0.44 6(20.00) 4(13.33) 5(16.67) 实验组 30 0.72±0.26 1(3.33)* 1(3.33)* 0* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
经颈内静脉置入隧道式PICC经济实用，可降低导管并发症发生率。PICC因留置时间长，能够安全地输注刺激性药物，保护患者血管，减轻患者痛苦，已成为化疗及长期反复输液患者建立静脉通路的最佳方法[7]。当患者双上肢置管受限时，有学者[8-11]经颈外、颈内、锁骨下静脉或股静脉途径置入PICC, 成功解决了患者的输液问题，但颈外、颈内静脉留置导管不易固定且影响美观，锁骨下静脉穿刺风险高[12], 而股静脉则不利于活动。植入式静脉输液港因价格昂贵且医保无法报销，至今仍难以在临床普及。本研究中，实验组参照胸壁式输液港颈内静脉入路的置管方法，建立颈部穿刺点与前胸壁间皮下隧道，导管相关性感染和导管移位的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 且实验组采用了瓣膜PICC和心电导联尖端定位技术，无1例患者发生导管堵塞。实验组还将导管出口改至皮肤平坦、隐蔽处，美观度高，且提升了患者的舒适度。
PICC专科护士经颈内静脉置入隧道式PICC可延长患者的导管留置时间，且安全可行。目前，中国PICC专科护士理论知识体系和临床实践方面都较为成熟[13], 能够熟练掌握PICC相关解剖生理学知识和血管超声知识，熟练运用超声辅助技术，相关研究[2, 14]指出在盲穿下进行颈内静脉隧道式PICC置管的操作风险和难度偏大，本研究专科护士采用超声引导穿刺和导管尖端的腔内心电图定位方法，降低了穿刺风险，延长了患者导管留置时间，降低了非计划拔管的发生率，体现出了专科护士的优势，但这同时也面临着一定的技术风险，故护士操作资质的认证和授权是前提[15]。科研训练是PICC专科护士的必修课，护士应积极发现PICC领域需要解决的常见问题，致力于为患者提供更加安全、高质量的输液治疗护理。
采用9号头皮针经颈内静脉穿刺置入隧道式PICC, 穿刺安全，可减轻疼痛，且一针穿刺成功率高。颈内静脉相对锁骨下静脉更加表浅，钱克俭等[16]对颈内静脉进行影像学分析发现, 9号头皮针的钢针长26 mm, 这明显长于皮肤距靶血管中心的平均值，不会因钢针短而达不到血管，更不会因钢针过长而损伤其他重要器官。颈部皮肤松弛，穿刺时不宜固定，若护士穿刺技术娴熟且掌握头皮针使用技巧，采用细小锐利的9号头皮针穿刺的疼痛感相较于16GCVC穿刺针会明显减轻。本研究结果显示，实验组疼痛评分低于对照组，一针穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。由此提示，采用9号头皮针穿刺不会增加患者经济负担，且能够为患者提供安全、有效、痛苦小的静脉治疗途径。
综上所述，采用9号头皮针经颈内静脉穿刺置入隧道式PICC, 能够降低导管相关感染发生率，延长导管留置时间，为双上肢PICC置管受限的患者提供了一种更安全、经济、有效的静脉通路，建议推广使用。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)
组别 n 年龄/岁 性别 化疗或长期补液史 双上肢PICC置管受限原因 男 女 有 无 血栓 拄双拐 水肿 骨折或皮肤受损 双侧乳腺癌 置管失败 其他 对照组 30 64.51±11.34 13 17 25 5 3 2 5 3 11 5 1 实验组 30 61.32±9.46 14 16 26 4 5 2 4 3 10 4 2 PICC: 经外周置入中心静脉导管。 
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表 2 2组一针穿刺成功率、操作痛、置管时间及非计划拔管发生情况比较(x±s)[n(%)]
组别 n 一针穿刺成功 操作痛/分 置管时间/d 非计划拔管 对照组 30 23(76.67) 3.67±1.27 81.4±21.3 11(36.67) 实验组 30 29(96.67)* 1.82±0.69* 191.3±18.4* 1(3.33)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组导管相关并发症发生情况比较[n(%)]
组别 n 渗血程度/分 导管相关性感染 导管移位 导管堵塞 对照组 30 0.80±0.44 6(20.00) 4(13.33) 5(16.67) 实验组 30 0.72±0.26 1(3.33)* 1(3.33)* 0* 与对照组比较, *P < 0.05。
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