压疮又被称为压力性溃疡，侧卧位长时间手术的患者身体支撑面小、点状支撑多，加之受麻醉的肌松、手术创伤性应激的影响，术中发生急性压疮的概率较高^[1]，以术后1~3 d最多见^[2]。压疮的出现不仅影响了手术的疗效，而且增加了医疗费用，带来社会和家庭照顾者的痛苦和负担，严重者可发生感染导致死亡。压疮属于典型的慢性伤口，愈合起来具有一定的难度。根本原因分析法是通过回溯性失误分析工具分析不良事件，矫正弱点的一种科学有效的管理方法^[3-4]。本研究选取长时间侧卧位手术的患儿为研究对象，探讨根本原因护理法的实施效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取手术室2018年9—12月收治的310例长时间侧卧位的患儿为对照组, 325例手术室2019年1—4月收治的长时间侧卧位手术患儿为观察组，纳入标准: 侧卧位择期手术患儿; 家属均签署知情同意书; 手术时间≥2 h; 术前皮肤完整; 患儿沟通能力正常。排除标准: 合并高危感染因素; 合并恶性肿瘤者; 合并营养不良; 术中大出血; 既往有皮肤病，影响压疮评估; 低蛋白血症; 带入性压疮; 心理疾病、精神障碍、不能配合研究者。对照组男180例，女130例；年龄(10.65±3.24)岁；左侧卧位173例，右侧卧位137例；手术类型：骨科80例，泌尿外科61例，胸外科54例，神经外科115例; Waterlow评分(22.58±8.17)分。观察组男185例，女140例；年龄(10.14±3.46)岁；左侧卧位180例，右侧卧位145例；手术类型：骨科87例，泌尿外科65例，胸外科62例，神经外科111例; Waterlow评分(22.76±8.32)分。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2   方法

2组的麻醉、手术方式及手术时间基本均衡，对照组采用常规手术室护理，观察组为预防术中急性压疮的发生，加强体位护理。

1.2.1   常规护理

手术室护士常规术前访视，介绍手术室环境、手术流程、手术体位及相关配合事项。采用《Waterlow压疮危险评估表》评估患儿的皮肤、体型、营养状态、年龄等，对于压疮高危人群骨骼凸处术日贴3M敷料。引导患儿入手术室，手术室内温度提前调至25 ℃, 保持手术床干燥、整洁。采用传统侧卧位摆放，根据患儿手术需要取左侧或右侧卧位，垫好相关体位垫，使用棉被保暖，术中每1 h翻身1次^[5]。术中所使用液体为常温，密切观察患儿的皮肤受压情况。手术结束后正确移动、搬运患儿，与病房护士完成交接，术后24 h内观察压疮发生情况。

1.2.2   根本原因护理法

⑴查找原因、确定原因: 组织科室全体护士召开会议，采用头脑风暴，并用鱼骨图分析法从“人、物、法、环”4个环节上分析长时间侧卧位手术患儿发生压疮的根本原因，对近端原因加强追溯。⑵改进措施: ①患儿方面: 术前负面情绪引起的去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌造成的皮肤僵硬^[6]。本院为儿童医院，患者的年龄较小，应特别注意做好术前的安抚工作。术前访视过程中做好健康教育，告知患儿及家属存在的风险和可能的后果及相关预防措施，填写压疮风险预警报告表，取得患儿的配合，指导患儿皮肤清洁方法。同时加强对患儿的心理护理，介绍成功病例，利用患儿的同理心缓解紧张情绪，增强手术信心，必要时使用镇静剂。②管理方面: 定期开展手术室压疮防护培训，由院内压疮风险小组授课，以体验式教学为主，内容包括压疮危害性、常见部位、防控措施、压疮预防材料的使用等，每2周1次，共培训2次，每次30~40 min。实施手术室压疮报告制度，提高医护人员的责任心。③医护人员方面：术中体温下降可增加压疮发生的风险，据相关研究^[7]显示，体温每下降1.8 ℃, 压疮的发生风险可增加20.2%。术中密切监测患儿的体温，使用恒温水毯或保温被，所输注液体、冲洗液提前加温至36~38 ℃, 使用50 ℃暖水袋予双足底保暖，防止因室温过低导致患儿出现末梢循环不良。对已发生的压疮做好记录，并与病房护士完成交接。④环境方面: 于摆放体位前在每个受压部位喷赛肤润2~3滴，用指腹涂抹均匀，晾干后采用敷泡型压疮贴。术中使用侧卧位凝胶体位垫，跟患儿侧卧位的情况合理使用，头部垫开放式碗形头圈。术中使用《急性压疮危险评估量表》，密切观察患儿的皮肤颜色、弹性张力、呼吸、体温、平均动脉压、动脉氧分压、血管活性药物等情况，及时纠正不良体位，预防灌注不足性低血压的发生。术毕对患儿受压皮肤再次进行评估，及时加压，对于发红部分涂抹赛肤润，预防压疮。

1.3   观察指标

记录体位摆放时间。术中体温: 记录患儿的术前基础体温，术毕体温以及术中低体温的发生率。术中连续监测体温(设置报警值)，若在任意一个监测点出现1次体温低于36℃者判定为出现低体温。皮肤潮红程度: 于术后24 h对患儿采用皮肤潮红程度评分标准^[8]进行评估，对受压皮肤采用红斑色卡对比，自制色卡由3种不同程度的红色及白色组成，按照红色程度进行评分，评分0~10分, 0分为白色，评分越高，潮红程度越严重。压疮的判定标准: 压疮(压力性溃疡)的分级及评定标准根据《美国国家压疮顾问小组压疮防护与治疗指南》(NPUAP, 2016)^[7-8], 于术后即刻、术后30 min、术后24 h由专人进行评定，同时记录压疮的面积。

1.4   统计学处理

统计学软件采用SPSS 20.0, 计量资料采用(x±s)表示，组间的比较采用独立样本t检验，发生率的比较采用卡方检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患儿体位摆放时间、术中体温及潮红情况比较

2组的手术体位摆放时间、术前基础体温的差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后24 h的皮肤潮红程度评分低于对照组，术毕体温高于对照组，术中低体温的发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。

表  1  2组患儿的体位摆放时间、术中体温、皮肤潮湿及潮红情况比较(x±s)[n(%)]

组别	体位摆放时间/min	体温		低体温	皮肤潮红评分/分
		基础体温/℃	术毕/℃
观察组(n=325)	8.46±2.02	36.85±0.53	36.21±0.73*	2(0.62)*	5.11±1.14*
对照组(n=310)	8.71±2.13	36.91±0.64	35.92±0.67	10(3.23)	5.53±1.42
与对照组比较, *P < 0.05。

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2.2   2组患儿压疮形成情况比较

观察组的手术压疮发生率低于对照组，压疮面积小于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组患儿压疮形成情况比较(x±s)[n(%)]

组别	压疮			压疮平均面积/cm2
	术后即刻	术后30 min	术后24 h
观察组(n=325)	2(0.62)*	3(0.92)*	4(1.23)*		5.32±1.57*
对照组(n=325)	10(3.23)	11(3.55)	13(4.19)		5.71±1.82
与对照组比较, *P < 0.05。

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3.   讨论

侧卧位是一种比较常见的手术体位，近年来，随着精细手术和复杂手术的增多，长时间侧卧位手术的患儿逐渐增多。相关研究^[9]显示，长时间侧卧位是手术患儿压疮的危险因素，该类患儿压疮的发生率为4.7%~60.0%, 而且发生率随着手术时间的延长而增加。压疮具有发病率高、病情发展快、难以治愈以及治愈后易复发的特点^[10], 给患儿生理和心理上都带来了不利的影响，给家庭和社会带来了一定的经济负担。特别是Ⅲ期及以上压疮，不仅影响了患儿的正常康复，而且还可能因继发性感染导致败血症，对患儿的生命安全造成威胁。术中压疮的发生率是评价手术室护理质量的一个重要指标，常规手术室护理对压疮的预防措施主要包括强化监测、术中合理摆放体位、以衬垫物保护以及术中加强观察等，以上行为多为经验性相传，效果并不理想。根本原因分析法为压疮问题的分析提供了有效方法，有助于管理者理清实践的症结点，以问题为导向，从根源上解决问题^[11]。

本研究结果显示，与常规护理组相比，根本原因护理法术毕体温高，术中低体温的发生率低，术后24 h皮肤潮湿潮红程度评分低(P < 0.05)。根本原因分析是一个系统化问题处理的过程，通过成员共同发挥头脑风暴，从人、环、物、法4个环节分析可能导致患儿发生压疮的原因，在众多原因中确认压疮的可控的根本原因。通过根本原因分析法知晓长时间侧卧位手术的患儿体温下降较多、出血量大、血液循环减慢，增加了压疮风险。因此，重视体温对压疮形成的作用，通过使用恒温水毯、预温液体、足底保暖等措施，减少了患儿的体温下降。叶建珍^[12]研究报道，综合保温措施能通过改善长时间侧卧位手术患儿的凝血功能，减少压疮发生。而且通过改进后的护理措施有效减轻了患儿术后24 h的皮肤潮湿程度，利于压疮的预防。

本研究结果还显示，与常规护理组相比，强化体位护理组急性压疮的发生率显著降低，压疮面积显著缩小(P < 0.05)。这提示所采取的护理措施能够积极预防长时间侧卧位手术患儿急性压疮的发生。一方面，根本原因法护理中的保温措施减少了患儿术中体温的下降，改善了凝血功能，抑制了炎症反应，进而有利于预防压疮的发生。另一方面，强化了对患儿的减压措施。压力是压疮发生最重要的危险因素，肖树维等^[13]认为帮助患儿减压是预防术中压疮的主要路径。通过根本原因分析，对患儿受压部位使用赛肤润和敷泡型压疮贴，侧卧位时使用凝胶体位垫来改进护理措施，赛肤润是一种液体敷料，主要成分为脂肪酸酯，对于缓解由压力、浸渍、摩擦力等引起的皮肤损伤有积极效果。敷泡型压疮贴^[14]、凝胶垫^[15]能够有效分散局部皮肤的压力，改善组织缺血、缺氧状态，经研究证实对于预防术中急性压疮有显著作用。术中使用《急性压疮危险评估量表》，加强了对皮肤以及患儿相关生命体征的观察，有利于及时处理，预防灌注性低血压的发生，这对于减少压疮的发生也有积极作用。根本原因分析法分析到的风险隐患，仅依靠单纯的风险评估举措是很难被充分发现的，其将压疮事件分析的重点放在整个系统及过程的改善方面，改变了过去只针对具体时间、治标不治本的缺点，护理人员可加强科学的干预可控风险因素，采取正确的行动，最终实现有效减少压疮问题的目标。在术前访视中加强对患儿的心理护理，目的在于缓解患儿的紧张情绪，减少皮肤僵硬的发生。最后，在完成常规交接的同时，手术室护理与病房护士重点交接皮肤的受压情况，有利于病房护士全面掌握患儿的情况，制定相应的防护措施。以上措施多管齐下，最终减少了压疮的发生。