Influence of comprehensive warming measureson body temperature and coagulation function in patients with caesarean section
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摘要:目的 探讨综合保温措施对剖宫产患者体温及凝血功能的影响。方法 选取行剖宫产手术患者80例，随机分为研究组(综合保温)与对照组(常规保温)各40例。比较2组患者术后转归情况(体温、寒战表现、凝血功能和血红蛋白改变)。结果 研究组患者术后低体温及寒战发生率显著低于对照组(P < 0.05)。与研究组比较，对照组患者术后凝血酶时间(TT)显著延长，纤维蛋白原(Fib)及血红蛋白(Hb)水平显著降低(P < 0.05), 2组部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶原时间(PT)比较无显著差异(P>0.05)。结论 综合保温措施可降低剖宫产患者术后寒战发生率。Abstract:Objective To explore the effect of comprehensive warming measures on body temperature and coagulation function in patients with cesarean section.Methods Totally 80 patients with cesarean section were randomly divided into study group (comprehensive warming measures) and control group (routine warming measures), with 40 cases in each group. The prognosis (body temperature, chills, coagulation function and hemoglobin changes) of the two groups were compared.Results The incidence rates of hypothermia and chills in the study group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). Compared with the study group, thrombin time (TT) in the control group was significantly longer, and fibrinogen (Fib) and hemoglobin (Hb) levels were significantly lower (P < 0.05), but there were no significant differences in partial thromboplastin time (APTT) and prothrombin time (PT) between the two groups (P>0.05).Conclusion Comprehensive warming measures can reduce the incidence rate of chills after cesarean section.
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Keywords:
- cesarean section /
- comprehensive warming measures /
- fibrinogen /
- thrombin time /
- chills /
- hemoglobin
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剖宫产是有效解决高危产妇、难产产妇生产问题的手术方法，其手术相关技术也日益成熟[1]。由于剖宫产手术具有特殊性，术中麻醉多采用椎管内麻醉[2], 加上术中胎儿娩出、羊水释放、体液输注、手术暴露等原因，可造成患者体温重新分布[3-4], 围术期易出现体温降低、寒战，甚至凝血功能异常[5]等问题。因此，剖宫产围术期需要特殊护理，以保证体温及凝血功能正常。本研究分析综合保温措施对剖宫产手术患者体温及出血、凝血功能的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
经患者知情同意及医院伦理审核委员会批准，选取2018年3—12月本院就诊并行剖宫产手术的健康产妇80例，随机分为研究组与对照组各40例。排除存在头部外伤史、高血压、双胎妊娠、肺心病、甲状腺功能异常、术前感染、术前发热等疾病患者。研究组年龄22~40岁，平均(30.4±4.4)岁; 对照组年龄20~39岁，平均(29.3±6.8)岁。
1.2 方法
产妇进入手术室后监测生命体征并建立静脉通道，手术室温度维持在23~26 ℃, 湿度维持在50%~60%, 椎管内麻醉后给予2 L/min氧流量吸氧。对照组常规毛毯覆盖做好保温措施[6], 手术后及时加盖棉被保温; 研究组在对照组基础上采用充气式加热毯(Bair Hugger Model 505)对产妇全身进行保温，温度设置为38.0 ℃, 术中输入及消毒用液体均经水浴箱(YJG-80医用加温箱)预热至38 ℃后输注，对于手术过程流出的体液及时清理，减少因体液蒸发带走的热量。
1.3 观察指标
术前当日及术后次日晨抽取2组患者外周静脉血2 mL，检测凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)及血红蛋白(Hb); 术前及术毕分别监测患者体温(格朗公司生产耳温枪)及血压，每次采集均进行3次测定，记录平均值。寒颤程度采用Wrench分级法进行评价: 0级为无寒颤; 1级为无寒颤而外周血管出现收缩或汗毛竖起; 2级为1个肌肉群发生颤抖; 3级为多个肌肉群的颤抖; 4级为整个躯体出现明显的抖动。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较行t检验，计数资料采用百分率(%)表示，比较行χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者基本资料比较
2组患者年龄、身高、体质量、术前体温、术中出血量、术中输液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 2组患者术前基本资料比较(x±s)指标 研究组(n=40) 对照组(n=40) 年龄/岁 30.4±4.4 29.3±6.8 体质量/kg 70.3±10.2 72.4±8.7 身高/cm 161.8±5.3 162.2±4.8 术前体温/ ℃ 36.6±0.4 36.1±0.5 术前平均动脉压/mmHg 85.8±12.2 90.7±18.5 术中输液量/mL 1178±206 1216±178 2.2 2组患者手术前后出血、凝血功能指标及血红蛋白指标比较
与研究组比较，对照组患者术后TT显著延长, Fib及Hb显著降低(P < 0.05), 2组APTT及PT对比无显著差异(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组患者手术前后出血、凝血指标及血红蛋白比较(x±s)指标 时点 研究组 对照组 TT/s 术前 13.2±3.7 12.8±3.3 术后 15.8±2.1* 17.3±1.7 PT/s 术前 10.4±0.7 9.43±2.9 术后 10.7±0.6 10.2±2.4 APTT/s 术前 28.5±3.9 26.2±7.8 术后 29.3±3.7 27.8±6.9 Fib/(g/L) 术前 5.6±1.1 5.5±1.5 术后 5.5±0.7* 4.8±1.3 Hb/(g/L) 术前 112.0±11.3 115.5±8.43 术后 107.8±10.5* 98.8±12.1 PT:凝血酶原时间; APTT:部分凝血活酶时间; TT:凝血酶时间; Fib:纤维蛋白原; Hb:血红蛋白。与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者术后寒战及低体温(< 35.5 ℃)发生情况比较
研究组术后5例出现低体温, 13例发生不同程度寒战，寒战发生率32.5%, 其中3~4级寒战1例, 1~2级寒战12例; 对照对术后29例发生寒战，寒战发生率72.5%, 其中3~4级寒战3例, 1~2级寒战26例。研究组低体温发生率及寒战发生率显著低于对照组(P < 0.05)。
表 3 2组患者低体温及寒战情况比较[n(%)]项目 研究组(n=40) 对照组(n=40) 低体温 5(12.5)* 13(32.5) 3~4级寒战 1(2.5)* 3(7.5) 1~2级寒战 12(30.0)* 26(65.0) 无寒战 27(67.5)* 11(27.5) 总寒战 13(32.5)* 29(72.5) 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
剖宫产是解决产妇胎儿宫内窘迫、产道狭窄、巨大胎儿的有效手术治疗手段，但并非所有产妇均适宜此手术。世界卫生组织(WHO)推荐剖宫产率警戒线为15.0%, 而中国部分地区剖宫产率甚至已高达70.0%[7]。过高的剖宫产率可能增加产妇术后收入ICU的概率，增加产妇输血及子宫切除风险[8]。鉴于当前的特殊国情，短时间内降低剖宫产率无法实现，因此需要对剖宫产患者展开从护理到医疗层面的防护措施，以降低其术中输血、术后收入ICU或死亡的概率。
由于产妇特殊生理结构及内分泌因素影响，妊娠及产褥期机体的凝血因子均有不同程度增加，其中某些凝血因子可超过正常参考值数10倍[9], 在一定程度上导致产妇血液高凝。高凝的血液是血栓形成的过渡状态，预防高凝状态对于预防产后深静脉血栓、弥散性血管内凝血(DIC)等并发症至关重要[10-11]。
护理预防包括术中及术后保温护理。有研究[12]报道，综合保温护理可减少妇科腹腔镜手术患者寒战的发生，对患者凝血功能有一定影响。本研究结果显示，良好的保温措施可降低患者寒战和低体温的发生概率，稳定患者血凝功能。其原因可能为，患者在实施麻醉后，主动防御行为(如增加活动量和穿衣御寒等行为)消失，而机体体温调节中枢作用减弱，实施外界保温帮助干预措施可减少患者寒战发生，缓解长时间体温下降导致的末梢循环血管持续收缩，保证了患者血流动力稳定及凝血酶活性，缩短凝血时间，减少因凝血酶活性降低而导致促凝血因子过度消耗及抗凝血因子激活减少[13], 能在一定程度上对剖宫产后深静脉血栓等并发症形成发挥预防作用。
总之，剖宫产患者围术期良好的保温措施实施可在一定程度上纠正患者血液高凝状态，减少寒战和低体温发生，降低术后并发症发生率。
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表 1 2组患者术前基本资料比较(x±s)
指标 研究组(n=40) 对照组(n=40) 年龄/岁 30.4±4.4 29.3±6.8 体质量/kg 70.3±10.2 72.4±8.7 身高/cm 161.8±5.3 162.2±4.8 术前体温/ ℃ 36.6±0.4 36.1±0.5 术前平均动脉压/mmHg 85.8±12.2 90.7±18.5 术中输液量/mL 1178±206 1216±178 
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表 2 2组患者手术前后出血、凝血指标及血红蛋白比较(x±s)
指标 时点 研究组 对照组 TT/s 术前 13.2±3.7 12.8±3.3 术后 15.8±2.1* 17.3±1.7 PT/s 术前 10.4±0.7 9.43±2.9 术后 10.7±0.6 10.2±2.4 APTT/s 术前 28.5±3.9 26.2±7.8 术后 29.3±3.7 27.8±6.9 Fib/(g/L) 术前 5.6±1.1 5.5±1.5 术后 5.5±0.7* 4.8±1.3 Hb/(g/L) 术前 112.0±11.3 115.5±8.43 术后 107.8±10.5* 98.8±12.1 PT:凝血酶原时间; APTT:部分凝血活酶时间; TT:凝血酶时间; Fib:纤维蛋白原; Hb:血红蛋白。与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组患者低体温及寒战情况比较[n(%)]
项目 研究组(n=40) 对照组(n=40) 低体温 5(12.5)* 13(32.5) 3~4级寒战 1(2.5)* 3(7.5) 1~2级寒战 12(30.0)* 26(65.0) 无寒战 27(67.5)* 11(27.5) 总寒战 13(32.5)* 29(72.5) 与对照组比较, *P < 0.05。
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