Correlations of prognostic nutritional index and modified Glasgow prognostic score with prognosis in patients with cervical cancer
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摘要:目的
探讨预后营养指数(PNI)和改良格拉斯哥预后评分(mGPS)对宫颈癌患者预后的预测价值。
方法选取宫颈癌患者120例为研究对象。收集、分析患者完整资料, 并随访至2023年6月30日。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。采用Log-rank检验和Cox回归分析筛选预后的影响因素。
结果本研究患者中位随访时间61个月，中位生存时间52个月，随访期内死亡41例(34.17%), 患者3年和5年生存率分别为82.50%和66.67%。受试者工作特征(ROC)曲线显示, PNI、mGPS、白蛋白(ALB)、淋巴细胞(LYM)、C反应蛋白(CRP)和中性粒细胞(NEU)预测患者预后的曲线下面积(AUC)分别为0.90、0.81、0.84、0.86、0.82和0.71, 最佳截断值分别为41.80、0.50分、34.25 g/L、1.44×109/L、5.45×109/L和7.25 mg/L。Cox回归分析显示, PNI(HR=4.18, 95%CI: 2.83~9.21, P=0.015)、mGPS[HR=1.95, 95%CI: 1.37~3.59, P < 0.001 (mGPS=1分); HR=3.07, 95%CI: 2.38~5.36, P < 0.001 (mGPS=2分)]和国际妇产科联盟(FIGO)分期[HR=2.03, 95%CI: 1.34~3.85, P=0.030 (FIGO分期=Ⅲ期); HR=3.46, 95%CI: 2.15~6.62, P=0.003 (FIGO分期=Ⅳ期)]是影响宫颈癌患者预后的危险因素。
结论PNI、mGPS和FIGO分期是宫颈癌患者预后的重要预测因子, 关注患者治疗前PNI和mGPS有利于改善其临床结局。
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关键词:
- 预后营养指数 /
- 改良格拉斯哥预后评分 /
- 宫颈肿瘤 /
- 生存时间 /
- 预后
Abstract:ObjectiveTo investigate the prognostic value of prognostic nutritional index (PNI) and modified Glasgow prognostic score (mGPS) in patients with cervical cancer.
MethodsA total of 120 patients with cervical cancer were selected as the study subjects. Patients' data were collected and analyzed, with follow-up conducted until June 30, 2023. Kaplan-Meier method was used to plot survival curves. Log-rank test and Cox regression analysis were employed to identify prognostic factors.
ResultsThe median follow-up time for patients in this study was 61 months, with a median survival time of 52 months. During the follow-up period, 41 patients (34.17%) died. The 3-year and 5-year survival rates were 82.50% and 66.67%, respectively. Receiver operating characteristic (ROC) curves showed that the areas under the curve (AUC) for PNI, mGPS, albumin (ALB), lymphocytes (LYM), C-reactive protein (CRP), and neutrophils (NEU) in predicting patient prognosis were 0.90, 0.81, 0.84, 0.86, 0.82, and 0.71, respectively. The optimal cutoff values were determined to be 41.80 for PNI, 0.50 points for mGPS, 34.25 g/L for ALB, 1.44×109/L for LYM, 5.45×109/L for CRP and 7.25 mg/L for NEU. Cox regression analysis indicated that PNI (HR=4.18, 95%CI=2.83 to 9.21, P=0.015), mGPS [HR=1.95, 95%CI=1.37 to 3.59, P < 0.001 (mGPS=1 point); HR=3.07, 95%CI=2.38 to 5.36, P < 0.001(mGPS=2 points)] and International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) staging [HR=2.03, 95%CI=1.34 to 3.85, P=0.030(FIGO stage=stage Ⅲ); HR=3.46, 95%CI=2.15 to 6.62, P=0.003 (FIGO stage=stage Ⅳ)]were significant risk factors affecting the prognosis of cervical cancer patients.
ConclusionPNI, mGPS and FIGO staging are important predictors of prognosis in cervical cancer patients. Attention to PNI and mGPS before treatment may help improve clinical outcomes.
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宫颈癌发病率呈逐年上升趋势[1-2], 这是影响中老年女性健康的一个重要公共卫生问题。中国女性宫颈癌标化发病率由1990年的7.09/100 000上升至2019年的15.74/100 000[3]。由于晚期宫颈癌往往伴有盆腔或腹腔转移，患者复发率和病死率高，整体生存状况较差[4]。因此, 预测患者预后情况对选择合理的治疗手段具有重要指导意义[5]。慢性炎症反应被认为是肿瘤发生和进展的重要机制，但外周血炎性指标随机体炎症及免疫状态变化较大，不适合直接作为预后预测指标，因此在此基础上建立反映机体免疫和炎症状态的相关指标在恶性肿瘤预测中得到广泛应用[6]。营养状况也是影响患者预后的一个重要因素。既往研究[7]认为，预后营养指数(PNI)能有效预测肿瘤患者临床结局, PNI评分低与宫颈癌患者总体生存率和无进展生存率较差有关[8]。改良格拉斯哥预后评分(mGPS)已被证实与多种肿瘤预后有关[9]。本研究回顾性分析收治的宫颈癌患者的临床资料，探讨PNI和mGPS预测宫颈癌患者预后的价值。
宫颈癌发病率呈逐年上升趋势[1-2], 这是影响中老年女性健康的一个重要公共卫生问题。中国女性宫颈癌标化发病率由1990年的7.09/100 000上升至2019年的15.74/100 000[3]。由于晚期宫颈癌往往伴有盆腔或腹腔转移，患者复发率和病死率高，整体生存状况较差[4]。因此, 预测患者预后情况对选择合理的治疗手段具有重要指导意义[5]。慢性炎症反应被认为是肿瘤发生和进展的重要机制，但外周血炎性指标随机体炎症及免疫状态变化较大，不适合直接作为预后预测指标，因此在此基础上建立反映机体免疫和炎症状态的相关指标在恶性肿瘤预测中得到广泛应用[6]。营养状况也是影响患者预后的一个重要因素。既往研究[7]认为，预后营养指数(PNI)能有效预测肿瘤患者临床结局, PNI评分低与宫颈癌患者总体生存率和无进展生存率较差有关[8]。改良格拉斯哥预后评分(mGPS)已被证实与多种肿瘤预后有关[9]。本研究回顾性分析收治的宫颈癌患者的临床资料，探讨PNI和mGPS预测宫颈癌患者预后的价值。
1. 资料与方法
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性研究，选取2010年1月—2017年12月收治的120例宫颈癌患者为研究对象。纳入标准: ①符合国际妇产科联盟(FIGO)2012宫颈癌诊断标准[10]者; ② FIGO分期Ⅱ期及以上者; ③未在院外进行过相关治疗者; ④各项报告和病历资料完整者。排除标准: ①伴有其他恶性肿瘤者; ②严重肝、肾功能异常者; ③自身免疫性疾病者。本研究经江西医学高等专科学校伦理委员会审核通过(JXMCET-2021017)。根据纳入标准和排除标准，最终纳入120例宫颈癌患者，年龄为24~71岁，平均(47.1±8.9)岁; FIGO分期为Ⅱ期40例，Ⅲ期51例，Ⅳ期29例; 病理类型为鳞癌77例，腺癌43例。
1.1 一般资料
本研究为回顾性研究，选取2010年1月—2017年12月收治的120例宫颈癌患者为研究对象。纳入标准: ①符合国际妇产科联盟(FIGO)2012宫颈癌诊断标准[10]者; ② FIGO分期Ⅱ期及以上者; ③未在院外进行过相关治疗者; ④各项报告和病历资料完整者。排除标准: ①伴有其他恶性肿瘤者; ②严重肝、肾功能异常者; ③自身免疫性疾病者。本研究经江西医学高等专科学校伦理委员会审核通过(JXMCET-2021017)。根据纳入标准和排除标准，最终纳入120例宫颈癌患者，年龄为24~71岁，平均(47.1±8.9)岁; FIGO分期为Ⅱ期40例，Ⅲ期51例，Ⅳ期29例; 病理类型为鳞癌77例，腺癌43例。
1.2 方法
1.2 方法
1.2.1 患者资料收集
收集患者一般资料，包括年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI)、FIGO分期、病理类型、确诊时间等，记录患者治疗方式(手术和非手术)与治疗周期，收集患者治疗前1周内的实验室检查指标[包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞(NEU)、淋巴细胞(LYM)、血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)等]及病理学和影像学诊断结果。
1.2.1 患者资料收集
收集患者一般资料，包括年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI)、FIGO分期、病理类型、确诊时间等，记录患者治疗方式(手术和非手术)与治疗周期，收集患者治疗前1周内的实验室检查指标[包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞(NEU)、淋巴细胞(LYM)、血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)等]及病理学和影像学诊断结果。
1.2.2 预测指标
① PNI。PNI=ALB (g/L)+LYM (×109/L) × 5[11], 分值越高表示营养状况越好。② mGPS。采集患者治疗前1~7 d清晨外周静脉血，测定CRP和ALB值，两者中任一项异常得1分，正常为0分，2项相加为mGPS总分，将mGPS分为3级，即0、1和2分。ALB<35 g/L为异常, CRP>10 mg/L为异常[12]。
1.2.2 预测指标
① PNI。PNI=ALB (g/L)+LYM (×109/L) × 5[11], 分值越高表示营养状况越好。② mGPS。采集患者治疗前1~7 d清晨外周静脉血，测定CRP和ALB值，两者中任一项异常得1分，正常为0分，2项相加为mGPS总分，将mGPS分为3级，即0、1和2分。ALB<35 g/L为异常, CRP>10 mg/L为异常[12]。
1.2.3 治疗方案
治疗方案包括手术、放化疗及手术联合放化疗，宫颈癌Ⅱa期及以下分期且无手术禁忌证的患者首选手术治疗，手术方式根据患者情况(分期、是否有生育要求等)选择宫颈锥切术、子宫全切术或广泛子宫全切术。对宫颈癌Ⅱa期患者有必要同步放化疗或新辅助化疗者，则行同步放化疗(紫杉醇+顺铂)或铂类单一用药方案联合放疗。宫颈癌Ⅱb期及以上分期则选择放化疗为主，化疗方案以铂类药物方案为主，首选顺铂周疗: 30~40 mg/m2，每周1次，顺铂毒性不耐受者可选用卡铂，根据患者情况采用PF方案(顺铂联合5-氟尿嘧啶)、PB方案(顺铂联合博来霉素)或PAF(顺铂+阿霉素+5-氟尿嘧啶)。放疗采用体外照射、近距离放疗或二者联合，选择盆腔三维适形放疗联合腔内后装治疗，单次剂量180 cGy, 每周5次，总放射剂量4 500 cGy, 计划靶区为临床靶区外放8 mm, 4周后行腔内后装治疗，单次剂量600 cGy, 总剂量3 000 cGy。
1.2.3 治疗方案
治疗方案包括手术、放化疗及手术联合放化疗，宫颈癌Ⅱa期及以下分期且无手术禁忌证的患者首选手术治疗，手术方式根据患者情况(分期、是否有生育要求等)选择宫颈锥切术、子宫全切术或广泛子宫全切术。对宫颈癌Ⅱa期患者有必要同步放化疗或新辅助化疗者，则行同步放化疗(紫杉醇+顺铂)或铂类单一用药方案联合放疗。宫颈癌Ⅱb期及以上分期则选择放化疗为主，化疗方案以铂类药物方案为主，首选顺铂周疗: 30~40 mg/m2，每周1次，顺铂毒性不耐受者可选用卡铂，根据患者情况采用PF方案(顺铂联合5-氟尿嘧啶)、PB方案(顺铂联合博来霉素)或PAF(顺铂+阿霉素+5-氟尿嘧啶)。放疗采用体外照射、近距离放疗或二者联合，选择盆腔三维适形放疗联合腔内后装治疗，单次剂量180 cGy, 每周5次，总放射剂量4 500 cGy, 计划靶区为临床靶区外放8 mm, 4周后行腔内后装治疗，单次剂量600 cGy, 总剂量3 000 cGy。
1.2.4 随访及结局
患者出院后定期进行复查和随访，出院后第1年，每6个月门诊复查1次; 出院1年后，每6个月电话随访1次。随访起始时间定义为患者宫颈癌确诊时间，随访截止日期为2023年6月30日，随访率为93.66%, 中位随访时间为61个月。结局指标为总生存期(OS), 其定义为患者确诊至死亡的时间或至随访截止时间。
1.2.4 随访及结局
患者出院后定期进行复查和随访，出院后第1年，每6个月门诊复查1次; 出院1年后，每6个月电话随访1次。随访起始时间定义为患者宫颈癌确诊时间，随访截止日期为2023年6月30日，随访率为93.66%, 中位随访时间为61个月。结局指标为总生存期(OS), 其定义为患者确诊至死亡的时间或至随访截止时间。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的定量资料以(x±s)描述，组间比较采用成组t检验; 定性资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线计算曲线下面积(AUC)和最佳截断值，以截断值进行分组，采用成组t检验比较生存时间。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-Rank检验和Cox回归分析进行影响因素分析，检验水准α=0.05。P < 0.05为差异有统计学意义。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的定量资料以(x±s)描述，组间比较采用成组t检验; 定性资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线计算曲线下面积(AUC)和最佳截断值，以截断值进行分组，采用成组t检验比较生存时间。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-Rank检验和Cox回归分析进行影响因素分析，检验水准α=0.05。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2. 结果
2.1 临床结局
本研究患者中位随访时间为61个月, 120例患者随访期内死亡41例，死亡率为34.17%。本研究患者中位生存时间为52个月，患者3年和5年生存率分别为82.50%和66.67%, 总生存曲线见图 1。
2.1 临床结局
本研究患者中位随访时间为61个月, 120例患者随访期内死亡41例，死亡率为34.17%。本研究患者中位生存时间为52个月，患者3年和5年生存率分别为82.50%和66.67%, 总生存曲线见图 1。
2.2 PNI、mGPS及相关指标预测患者生存状况的ROC曲线
ROC曲线显示: PNI、mGPS、ALB、LYM、NEU和CRP预测患者预后的AUC分别是0.90、0.81、0.84、0.86、0.82和0.71, 最佳截断值分别为41.80、0.50分、34.25 g/L、1.44×109/L、5.45×109/L和7.25 mg/L, 见表 1。
表 1 PNI、mGPS及相关指标预测患者预后的ROC曲线特征指标 AUC AUC的95%CI S. E. P 最佳截断值 约登指数 PNI 0.90 0.85~0.95 0.03 < 0.001 41.80 0.69 mGPS 0.81 0.72~0.89 0.04 < 0.001 0.50分 0.48 ALB 0.84 0.76~0.91 0.04 < 0.001 34.25 g/L 0.55 LYM 0.86 0.79~0.92 0.03 < 0.001 1.44×109/L 0.60 NEU 0.82 0.74~0.91 0.04 < 0.001 5.45×109/L 0.51 CRP 0.71 0.61~0.81 0.05 < 0.001 7.25 mg/L 0.39 PNI: 预后营养指数; mGPS: 改良格拉斯哥预后评分; ALB: 白蛋白; LYM: 淋巴细胞; NEU: 中性粒细胞; CRP: C反应蛋白。 2.2 PNI、mGPS及相关指标预测患者生存状况的ROC曲线
ROC曲线显示: PNI、mGPS、ALB、LYM、NEU和CRP预测患者预后的AUC分别是0.90、0.81、0.84、0.86、0.82和0.71, 最佳截断值分别为41.80、0.50分、34.25 g/L、1.44×109/L、5.45×109/L和7.25 mg/L, 见表 1。
表 1 PNI、mGPS及相关指标预测患者预后的ROC曲线特征指标 AUC AUC的95%CI S. E. P 最佳截断值 约登指数 PNI 0.90 0.85~0.95 0.03 < 0.001 41.80 0.69 mGPS 0.81 0.72~0.89 0.04 < 0.001 0.50分 0.48 ALB 0.84 0.76~0.91 0.04 < 0.001 34.25 g/L 0.55 LYM 0.86 0.79~0.92 0.03 < 0.001 1.44×109/L 0.60 NEU 0.82 0.74~0.91 0.04 < 0.001 5.45×109/L 0.51 CRP 0.71 0.61~0.81 0.05 < 0.001 7.25 mg/L 0.39 PNI: 预后营养指数; mGPS: 改良格拉斯哥预后评分; ALB: 白蛋白; LYM: 淋巴细胞; NEU: 中性粒细胞; CRP: C反应蛋白。 2.3 不同截断值分组的患者生存时间比较
以ROC曲线建议的各指标最佳截断值将患者分为阳性和阴性, 2类患者生存时间比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 相关指标不同截断值的宫颈癌患者的实际生存时间比较(x±s)[n(%)]指标 截断值 阳性 实际生存时间/月 t P 阳性 阴性 PNI < 41.80 48(40.00) 38.29±15.70 58.13±10.62 7.66 < 0.001 mGPS < 1.00分 50(41.67) 58.68±11.19 44.13±16.42 5.77 < 0.001 ALB < 34.25 g/L 47(39.17) 40.92±16.83 56.16±12.49 5.34 < 0.001 LYM 1.44×109/L 52(43.33) 41.90±16.76 56.53±12.39 5.28 < 0.001 NEU 5.45×109/L 84(70.00) 54.33±13.69 40.53±17.38 4.24 0.001 CRP 7.25 mg/L 66(55.00) 53.80±14.87 45.78±16.61 2.79 0.006 mGPS的截断值为0.50分，由于mGPS只分为0、1.00和2.00分，截断值为0.5即表示将mGPS分为 < 1.00分、≥1.00分2种分类。 2.3 不同截断值分组的患者生存时间比较
以ROC曲线建议的各指标最佳截断值将患者分为阳性和阴性, 2类患者生存时间比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 相关指标不同截断值的宫颈癌患者的实际生存时间比较(x±s)[n(%)]指标 截断值 阳性 实际生存时间/月 t P 阳性 阴性 PNI < 41.80 48(40.00) 38.29±15.70 58.13±10.62 7.66 < 0.001 mGPS < 1.00分 50(41.67) 58.68±11.19 44.13±16.42 5.77 < 0.001 ALB < 34.25 g/L 47(39.17) 40.92±16.83 56.16±12.49 5.34 < 0.001 LYM 1.44×109/L 52(43.33) 41.90±16.76 56.53±12.39 5.28 < 0.001 NEU 5.45×109/L 84(70.00) 54.33±13.69 40.53±17.38 4.24 0.001 CRP 7.25 mg/L 66(55.00) 53.80±14.87 45.78±16.61 2.79 0.006 mGPS的截断值为0.50分，由于mGPS只分为0、1.00和2.00分，截断值为0.5即表示将mGPS分为 < 1.00分、≥1.00分2种分类。 2.4 宫颈癌患者预后的单因素分析
单因素分析发现, PNI(< 41.80、≥41.80)、mGPS (< 1.00分、≥1.00分)、FIGO分期(Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)、治疗方式(手术、化疗、放疗、放化疗联合)、ALB(< 34.25 g/L、≥34.25 g/L)、LYM(< 1.44 ×109/L、≥1.44×109/L)、NEU (<5.45×109/L、≥5.45×109/L)、CRP(< 7.25 mg/L、≥7.25 mg/L)和BMI (<24.0 kg/m2、≥24.0 kg/m2)与宫颈癌患者预后有关(P < 0.05), 病理类型(腺癌、鳞癌)和年龄(≥60岁、<60岁)与患者预后无关(P>0.05), 见表 3。
表 3 120例宫颈癌患者预后影响因素的单因素分析因素 HR 95%CI P PNI 7.15 3.12~11.28 < 0.001 mGPS 0.40 0.14~0.79 < 0.001 FIGO分期 3.09 1.60~5.23 < 0.001 治疗方式 1.74 1.29~2.37 < 0.001 病理类型 1.21 0.87~1.60 0.154 ALB 3.64 1.92~8.69 < 0.001 LYM 2.74 1.38~7.08 < 0.001 NEU 0.56 0.39~0.71 < 0.001 CRP 0.77 0.54~0.93 < 0.001 年龄 1.07 0.91~1.22 0.962 BMI 1.77 1.45~2.47 < 0.001 PNI: 预后营养指数; mGPS: 改良格拉斯哥预后评分;
FIGO分期: 国际妇产科联盟分期; ALB: 白蛋白;
LYM: 淋巴细胞; NEU: 中性粒细胞; CRP: C反应蛋白;
BMI: 体质量指数。2.5宫颈癌患者预后影响因素的Cox回归分析
将9个差异有统计学意义的因素纳入多因素Cox回归分析，结果显示, PNI、mGPS和FIGO分期是宫颈癌患者预后的影响因素(P < 0.05), PNI < 41.8、mGPS 1分和2分(相对于0分)、FIGO分期Ⅲ期和Ⅳ期(相对于Ⅱ期)是患者预后的危险因素。见表 4。
表 4 120例宫颈癌患者预后影响因素的Cox回归分析影响因素 HR 95%CI Wald χ2 P PNI 4.18 2.83~9.21 5.98 0.015 mGPS 1分 1.95 1.37~3.59 11.30 < 0.001 2分 3.07 2.38~5.36 14.77 < 0.001 FIGO分期 Ⅲ期 2.03 1.34~3.85 4.69 0.030 Ⅳ期 3.46 2.15~6.62 9.38 0.003 2.4 宫颈癌患者预后的单因素分析
单因素分析发现, PNI(< 41.80、≥41.80)、mGPS (< 1.00分、≥1.00分)、FIGO分期(Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)、治疗方式(手术、化疗、放疗、放化疗联合)、ALB(< 34.25 g/L、≥34.25 g/L)、LYM(< 1.44 ×109/L、≥1.44×109/L)、NEU (<5.45×109/L、≥5.45×109/L)、CRP(< 7.25 mg/L、≥7.25 mg/L)和BMI (<24.0 kg/m2、≥24.0 kg/m2)与宫颈癌患者预后有关(P < 0.05), 病理类型(腺癌、鳞癌)和年龄(≥60岁、<60岁)与患者预后无关(P>0.05), 见表 3。
表 3 120例宫颈癌患者预后影响因素的单因素分析因素 HR 95%CI P PNI 7.15 3.12~11.28 < 0.001 mGPS 0.40 0.14~0.79 < 0.001 FIGO分期 3.09 1.60~5.23 < 0.001 治疗方式 1.74 1.29~2.37 < 0.001 病理类型 1.21 0.87~1.60 0.154 ALB 3.64 1.92~8.69 < 0.001 LYM 2.74 1.38~7.08 < 0.001 NEU 0.56 0.39~0.71 < 0.001 CRP 0.77 0.54~0.93 < 0.001 年龄 1.07 0.91~1.22 0.962 BMI 1.77 1.45~2.47 < 0.001 PNI: 预后营养指数; mGPS: 改良格拉斯哥预后评分;
FIGO分期: 国际妇产科联盟分期; ALB: 白蛋白;
LYM: 淋巴细胞; NEU: 中性粒细胞; CRP: C反应蛋白;
BMI: 体质量指数。2.5宫颈癌患者预后影响因素的Cox回归分析
将9个差异有统计学意义的因素纳入多因素Cox回归分析，结果显示, PNI、mGPS和FIGO分期是宫颈癌患者预后的影响因素(P < 0.05), PNI < 41.8、mGPS 1分和2分(相对于0分)、FIGO分期Ⅲ期和Ⅳ期(相对于Ⅱ期)是患者预后的危险因素。见表 4。
表 4 120例宫颈癌患者预后影响因素的Cox回归分析影响因素 HR 95%CI Wald χ2 P PNI 4.18 2.83~9.21 5.98 0.015 mGPS 1分 1.95 1.37~3.59 11.30 < 0.001 2分 3.07 2.38~5.36 14.77 < 0.001 FIGO分期 Ⅲ期 2.03 1.34~3.85 4.69 0.030 Ⅳ期 3.46 2.15~6.62 9.38 0.003 2.6 不同PNI、mGPS和FIGO分期宫颈癌患者的生存分析结果
PNI≥41.8和 < 41.8的患者5年生存率分别为93.06%和27.08%(图 2), mGPS为0、1、2分的患者5年生存率分别为92.00%、61.22%和19.05%(图 3), FIGO分期Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者5年生存率分别为95.00%、74.51%和13.79%(图 4)。
2.6 不同PNI、mGPS和FIGO分期宫颈癌患者的生存分析结果
PNI≥41.8和 < 41.8的患者5年生存率分别为93.06%和27.08%(图 2), mGPS为0、1、2分的患者5年生存率分别为92.00%、61.22%和19.05%(图 3), FIGO分期Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者5年生存率分别为95.00%、74.51%和13.79%(图 4)。
3. 讨论
宫颈癌发病率和病死率呈增长趋势[13], 临床医师可根据FIGO分期和预测的临床预后选择合适的治疗手段[14]。但不同医疗机构治疗手段的异质性会影响患者的生存结局，预测初诊患者的预后情况，可有针对性选择治疗手段，对延长患者生存期和提高生命质量都有重要意义[15]。肿瘤预后与肿瘤的生物学特征和多种宿主相关因素有关，包括患者的营养状况和机体免疫炎症反应等[16]。mGPS是一种纳入炎症和营养指标的肿瘤预后预测评分系统[17]。PNI作为一项营养状况指标，可反映患者预后[18]。PNI适用于妇科肿瘤(如卵巢癌)的预后预测[19], 但PNI预测肿瘤预后及肿瘤分期、浸润、淋巴结转移的机制尚不完全明确，所以PNI作为妇科恶性肿瘤患者预后状况预测因子的证据仍较缺乏[20]。深入探讨PNI和mGPS预测宫颈癌预后的适用性和有效性具有积极意义。
本研究显示, FIGO分期Ⅱ期以上的宫颈癌患者5年生存率约66.67%, 整体预后较好，这可能与宫颈癌早期筛查和及时治疗有关。ROC曲线显示, PNI、mGPS等营养和炎症相关指标可用于患者预后预测，但截断值与传统参考值范围有所不同，本研究中, PNI的截断值为41.8, 与前期相关研究[21]接近, mGPS截断值为0.50分表示将mGPS分为 < 1.和≥1分2种分类，说明反映炎症反应的CRP或反映营养状态的ALB任何一项异常都可能直接影响患者预后。mGPS评估标准中, ALB异常判定标准为35.00 g/L, 与本研究ALB的截断值34.25 g/L接近。
单因素分析发现, PNI、mGPS、FIGO分期、治疗方式及相关营养或炎性指标共9个因素与宫颈癌患者预后有关，但并未发现病理类型(腺癌、鳞癌)与患者预后有关，其原因可能与纳入患者的年龄分布、恶性程度或分化程度等因素有关。研究[22]认为，高龄、低分化、腺癌的宫颈癌患者预后更差，由于本研究纳入患者平均年龄为47岁左右，尚未达到绝经年龄，其腺癌比例相对较低，也对患者生存预后产生一定影响。多因素Cox回归分析则显示, PNI、mGPS和FIGO分期是患者预后的影响因素，mGPS综合考虑ALB和CRP指标，可反映患者微环境的炎症状态，也可反映肿瘤相关恶病质程度，与肿瘤患者生存率密切相关[23]。研究[24]认为, mGPS与FIGO分期和组织学分级有关，即FIGO分期和组织学分级越高, mGPS越高。也有研究[25]认为, mGPS可作为复发性宫颈癌患者复发后生存期(PRS)的重要预测指标，复发时mGPS较高与患者PRS较短独立相关。有研究[26]探讨PNI和外周血血小板/淋巴细胞比率(PLR)与宫颈癌预后的关系发现，高PLR值(PLR>187.88)、低PNI值(PNI≤47.35)、组织学类型和FIGO分期是宫颈癌患者OS的独立危险因素。PNI由血清ALB和淋巴细胞计数共2个要素构成，血清ALB水平通常作为反映机体营养状况的重要指标，淋巴细胞则作为机体免疫和肿瘤杀伤的效应细胞，两者结合反映机体营养和免疫状态，对肿瘤预后预测有实践意义。相关研究[27]认为, PNI可一定程度反映宫颈癌患者预后情况，但截断值与本研究有所不同。FIGO分期是患者预后的一个重要影响因素，主要反映肿瘤扩散程度，与患者营养免疫状况相关，研究[28]认为, FIGO分期Ⅲ期以上宫颈癌均发生盆腔、腹腔及远处转移，肿瘤侵犯周边脏器，大量炎性细胞因子加剧机体炎症状态，可能是导致患者生存时间缩短的重要原因。2018年的FIGO分期对淋巴结转移进行修订，但仅限于淋巴结转移的解剖部位，并没有关于淋巴结转移数量等详细参数，一定程度上限制了其预测宫颈癌预后的准确性和价值[29], 因此今后研究中有必要进一步探讨FIGO分期中关于淋巴结转移的详细参数。
综上所述，宫颈癌患者治疗前的营养、炎症和免疫状况与其预后密切相关, PNI、mGPS和FIGO分期可作为患者预后预测的重要指标。临床关注和改善患者治疗前PNI和mGPS等相关指标(如通过营养支持提高ALB水平和LYM计数，控制炎症反应，降低CRP等)，对改善其临床结局有益。但本研究为单中心研究，样本量有限，且病例来源有一定局限性，后期还需更多的前瞻性研究证实。
3. 讨论
宫颈癌发病率和病死率呈增长趋势[13], 临床医师可根据FIGO分期和预测的临床预后选择合适的治疗手段[14]。但不同医疗机构治疗手段的异质性会影响患者的生存结局，预测初诊患者的预后情况，可有针对性选择治疗手段，对延长患者生存期和提高生命质量都有重要意义[15]。肿瘤预后与肿瘤的生物学特征和多种宿主相关因素有关，包括患者的营养状况和机体免疫炎症反应等[16]。mGPS是一种纳入炎症和营养指标的肿瘤预后预测评分系统[17]。PNI作为一项营养状况指标，可反映患者预后[18]。PNI适用于妇科肿瘤(如卵巢癌)的预后预测[19], 但PNI预测肿瘤预后及肿瘤分期、浸润、淋巴结转移的机制尚不完全明确，所以PNI作为妇科恶性肿瘤患者预后状况预测因子的证据仍较缺乏[20]。深入探讨PNI和mGPS预测宫颈癌预后的适用性和有效性具有积极意义。
本研究显示, FIGO分期Ⅱ期以上的宫颈癌患者5年生存率约66.67%, 整体预后较好，这可能与宫颈癌早期筛查和及时治疗有关。ROC曲线显示, PNI、mGPS等营养和炎症相关指标可用于患者预后预测，但截断值与传统参考值范围有所不同，本研究中, PNI的截断值为41.8, 与前期相关研究[21]接近, mGPS截断值为0.50分表示将mGPS分为 < 1.和≥1分2种分类，说明反映炎症反应的CRP或反映营养状态的ALB任何一项异常都可能直接影响患者预后。mGPS评估标准中, ALB异常判定标准为35.00 g/L, 与本研究ALB的截断值34.25 g/L接近。
单因素分析发现, PNI、mGPS、FIGO分期、治疗方式及相关营养或炎性指标共9个因素与宫颈癌患者预后有关，但并未发现病理类型(腺癌、鳞癌)与患者预后有关，其原因可能与纳入患者的年龄分布、恶性程度或分化程度等因素有关。研究[22]认为，高龄、低分化、腺癌的宫颈癌患者预后更差，由于本研究纳入患者平均年龄为47岁左右，尚未达到绝经年龄，其腺癌比例相对较低，也对患者生存预后产生一定影响。多因素Cox回归分析则显示, PNI、mGPS和FIGO分期是患者预后的影响因素，mGPS综合考虑ALB和CRP指标，可反映患者微环境的炎症状态，也可反映肿瘤相关恶病质程度，与肿瘤患者生存率密切相关[23]。研究[24]认为, mGPS与FIGO分期和组织学分级有关，即FIGO分期和组织学分级越高, mGPS越高。也有研究[25]认为, mGPS可作为复发性宫颈癌患者复发后生存期(PRS)的重要预测指标，复发时mGPS较高与患者PRS较短独立相关。有研究[26]探讨PNI和外周血血小板/淋巴细胞比率(PLR)与宫颈癌预后的关系发现，高PLR值(PLR>187.88)、低PNI值(PNI≤47.35)、组织学类型和FIGO分期是宫颈癌患者OS的独立危险因素。PNI由血清ALB和淋巴细胞计数共2个要素构成，血清ALB水平通常作为反映机体营养状况的重要指标，淋巴细胞则作为机体免疫和肿瘤杀伤的效应细胞，两者结合反映机体营养和免疫状态，对肿瘤预后预测有实践意义。相关研究[27]认为, PNI可一定程度反映宫颈癌患者预后情况，但截断值与本研究有所不同。FIGO分期是患者预后的一个重要影响因素，主要反映肿瘤扩散程度，与患者营养免疫状况相关，研究[28]认为, FIGO分期Ⅲ期以上宫颈癌均发生盆腔、腹腔及远处转移，肿瘤侵犯周边脏器，大量炎性细胞因子加剧机体炎症状态，可能是导致患者生存时间缩短的重要原因。2018年的FIGO分期对淋巴结转移进行修订，但仅限于淋巴结转移的解剖部位，并没有关于淋巴结转移数量等详细参数，一定程度上限制了其预测宫颈癌预后的准确性和价值[29], 因此今后研究中有必要进一步探讨FIGO分期中关于淋巴结转移的详细参数。
综上所述，宫颈癌患者治疗前的营养、炎症和免疫状况与其预后密切相关, PNI、mGPS和FIGO分期可作为患者预后预测的重要指标。临床关注和改善患者治疗前PNI和mGPS等相关指标(如通过营养支持提高ALB水平和LYM计数，控制炎症反应，降低CRP等)，对改善其临床结局有益。但本研究为单中心研究，样本量有限，且病例来源有一定局限性，后期还需更多的前瞻性研究证实。
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表 1 PNI、mGPS及相关指标预测患者预后的ROC曲线特征
指标 AUC AUC的95%CI S. E. P 最佳截断值 约登指数 PNI 0.90 0.85~0.95 0.03 < 0.001 41.80 0.69 mGPS 0.81 0.72~0.89 0.04 < 0.001 0.50分 0.48 ALB 0.84 0.76~0.91 0.04 < 0.001 34.25 g/L 0.55 LYM 0.86 0.79~0.92 0.03 < 0.001 1.44×109/L 0.60 NEU 0.82 0.74~0.91 0.04 < 0.001 5.45×109/L 0.51 CRP 0.71 0.61~0.81 0.05 < 0.001 7.25 mg/L 0.39 PNI: 预后营养指数; mGPS: 改良格拉斯哥预后评分; ALB: 白蛋白; LYM: 淋巴细胞; NEU: 中性粒细胞; CRP: C反应蛋白。 
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表 1 PNI、mGPS及相关指标预测患者预后的ROC曲线特征
指标 AUC AUC的95%CI S. E. P 最佳截断值 约登指数 PNI 0.90 0.85~0.95 0.03 < 0.001 41.80 0.69 mGPS 0.81 0.72~0.89 0.04 < 0.001 0.50分 0.48 ALB 0.84 0.76~0.91 0.04 < 0.001 34.25 g/L 0.55 LYM 0.86 0.79~0.92 0.03 < 0.001 1.44×109/L 0.60 NEU 0.82 0.74~0.91 0.04 < 0.001 5.45×109/L 0.51 CRP 0.71 0.61~0.81 0.05 < 0.001 7.25 mg/L 0.39 PNI: 预后营养指数; mGPS: 改良格拉斯哥预后评分; ALB: 白蛋白; LYM: 淋巴细胞; NEU: 中性粒细胞; CRP: C反应蛋白。
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表 2 相关指标不同截断值的宫颈癌患者的实际生存时间比较(x±s)[n(%)]
指标 截断值 阳性 实际生存时间/月 t P 阳性 阴性 PNI < 41.80 48(40.00) 38.29±15.70 58.13±10.62 7.66 < 0.001 mGPS < 1.00分 50(41.67) 58.68±11.19 44.13±16.42 5.77 < 0.001 ALB < 34.25 g/L 47(39.17) 40.92±16.83 56.16±12.49 5.34 < 0.001 LYM 1.44×109/L 52(43.33) 41.90±16.76 56.53±12.39 5.28 < 0.001 NEU 5.45×109/L 84(70.00) 54.33±13.69 40.53±17.38 4.24 0.001 CRP 7.25 mg/L 66(55.00) 53.80±14.87 45.78±16.61 2.79 0.006 mGPS的截断值为0.50分，由于mGPS只分为0、1.00和2.00分，截断值为0.5即表示将mGPS分为 < 1.00分、≥1.00分2种分类。
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表 2 相关指标不同截断值的宫颈癌患者的实际生存时间比较(x±s)[n(%)]
指标 截断值 阳性 实际生存时间/月 t P 阳性 阴性 PNI < 41.80 48(40.00) 38.29±15.70 58.13±10.62 7.66 < 0.001 mGPS < 1.00分 50(41.67) 58.68±11.19 44.13±16.42 5.77 < 0.001 ALB < 34.25 g/L 47(39.17) 40.92±16.83 56.16±12.49 5.34 < 0.001 LYM 1.44×109/L 52(43.33) 41.90±16.76 56.53±12.39 5.28 < 0.001 NEU 5.45×109/L 84(70.00) 54.33±13.69 40.53±17.38 4.24 0.001 CRP 7.25 mg/L 66(55.00) 53.80±14.87 45.78±16.61 2.79 0.006 mGPS的截断值为0.50分，由于mGPS只分为0、1.00和2.00分，截断值为0.5即表示将mGPS分为 < 1.00分、≥1.00分2种分类。
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表 3 120例宫颈癌患者预后影响因素的单因素分析
因素 HR 95%CI P PNI 7.15 3.12~11.28 < 0.001 mGPS 0.40 0.14~0.79 < 0.001 FIGO分期 3.09 1.60~5.23 < 0.001 治疗方式 1.74 1.29~2.37 < 0.001 病理类型 1.21 0.87~1.60 0.154 ALB 3.64 1.92~8.69 < 0.001 LYM 2.74 1.38~7.08 < 0.001 NEU 0.56 0.39~0.71 < 0.001 CRP 0.77 0.54~0.93 < 0.001 年龄 1.07 0.91~1.22 0.962 BMI 1.77 1.45~2.47 < 0.001 PNI: 预后营养指数; mGPS: 改良格拉斯哥预后评分;
FIGO分期: 国际妇产科联盟分期; ALB: 白蛋白;
LYM: 淋巴细胞; NEU: 中性粒细胞; CRP: C反应蛋白;
BMI: 体质量指数。
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表 3 120例宫颈癌患者预后影响因素的单因素分析
因素 HR 95%CI P PNI 7.15 3.12~11.28 < 0.001 mGPS 0.40 0.14~0.79 < 0.001 FIGO分期 3.09 1.60~5.23 < 0.001 治疗方式 1.74 1.29~2.37 < 0.001 病理类型 1.21 0.87~1.60 0.154 ALB 3.64 1.92~8.69 < 0.001 LYM 2.74 1.38~7.08 < 0.001 NEU 0.56 0.39~0.71 < 0.001 CRP 0.77 0.54~0.93 < 0.001 年龄 1.07 0.91~1.22 0.962 BMI 1.77 1.45~2.47 < 0.001 PNI: 预后营养指数; mGPS: 改良格拉斯哥预后评分;
FIGO分期: 国际妇产科联盟分期; ALB: 白蛋白;
LYM: 淋巴细胞; NEU: 中性粒细胞; CRP: C反应蛋白;
BMI: 体质量指数。
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表 4 120例宫颈癌患者预后影响因素的Cox回归分析
影响因素 HR 95%CI Wald χ2 P PNI 4.18 2.83~9.21 5.98 0.015 mGPS 1分 1.95 1.37~3.59 11.30 < 0.001 2分 3.07 2.38~5.36 14.77 < 0.001 FIGO分期 Ⅲ期 2.03 1.34~3.85 4.69 0.030 Ⅳ期 3.46 2.15~6.62 9.38 0.003
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表 4 120例宫颈癌患者预后影响因素的Cox回归分析
影响因素 HR 95%CI Wald χ2 P PNI 4.18 2.83~9.21 5.98 0.015 mGPS 1分 1.95 1.37~3.59 11.30 < 0.001 2分 3.07 2.38~5.36 14.77 < 0.001 FIGO分期 Ⅲ期 2.03 1.34~3.85 4.69 0.030 Ⅳ期 3.46 2.15~6.62 9.38 0.003
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