Effectiveness and safety of ketamine and etomidate for rapid sequential intubation: a Meta-analysis
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摘要:目的
比较氯胺酮和依托咪酯在快速顺序插管(RSI)中的有效性和安全性。
方法通过计算机检索中国知网、万方数据、维普、PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Clinicaltrials.gov建库至2023年5月1日发表的有关于氯胺酮和依托咪酯用于急危重症患者RSI的随机对照实验(RCT)和队列研究。根据纳入和排除标准对文献进行筛选, 并对文献进行数据提取和质量评估。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。
结果最终纳入15篇文献, 共计20 839例患者, 包括3项RCT和12项队列研究。Meta分析结果显示, 与依托咪酯组相比, 氯胺酮组的首次插管成功率(RR=0.99, 95 %CI: 0.98~1.00, P=0.10)、心脏骤停发生率(RR=1.00, 95 %CI: 0.62~1.62, P=0.99)、机械通气时间(MD=0.33, 95 %CI: -0.34~1.01, P=0.33)、病死率(RR=1.05, 95 %CI: 0.95~1.16, P=0.31)均无显著差异, 肾上腺皮质功能不全发生率显著降低(RR=0.54, 95 %CI: 0.41~0.70, P < 0.001), ICU住院时间显著缩短(MD=-0.44, 95 %CI: -0.70~-0.18, P=0.001), 但低氧血症发生率显著升高(RR=1.50, 95 %CI: 1.27~1.79, P < 0.001)。
结论在充分预给氧的RSI过程中, 氯胺酮是一种安全有效的替代药物, 相比于依托咪酯, 其肾上腺皮质功能不全的发生率更低, 可以缩短ICU住院时间。
Abstract:ObjectiveTo compare the effectiveness and safety of ketamine and etomidate for rapid sequential intubation.
MethodsRandomized controlled trials and cohort studies with ketamine and etomidate for RSI in patients with acute and critical illnesses published by China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data, VIP Network, PubMed, Embase, Cochrane Library and Clinicaltrials.gov from the date of database creation to May 1, 2023 were searched by computer. The literatures were screened according to inclusion and exclusion criteria, and the data of literatures were also extracted for quality assessment. Meta-analysis was performed by RevMan 5.3 software.
ResultsA total of 15 literatures with 20 839 patients were included, including 3 RCT studies and 12 cohort studies. Meta-analysis showed that there were no significant differences in the success rate of primary intubation (RR=0.99, 95 %CI, 0.98 to 1.00, P=0.10), incidence of cardiac arrest (RR=1.00, 95 %CI, 0.62 to 1.62, P=0.99), time of mechanical ventilation (MD=0.33, 95 %CI, -0.34 to 1.01, P=0.33), and mortality rate (RR=1.05, 95 %CI, 0.95 to 1.16, P=0.31) between the ketamine group and the etomidate group, but the incidence of adrenal insufficiency (RR=0.54, 95 %CI, 0.41 to 0.70, P < 0.001) and ICU stay (MD=-0.44, 95 %CI, -0.70 to -0.18, P=0.001) in the etomidate group were significantly lower and shorter than those in the ketamine group, while the incidence of hypoxemia was significantly higher in the etomidate group (RR=1.50, 95 %CI, 1.27 to 1.79, P < 0.001).
ConclusionDuring the process of RSI with sufficient preoxygenation, ketamine is a safe and effective alternative drug, and compared with etomidate, it has a lower incidence of adrenal insufficiency and shorter ICU stay.
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胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，在中国病死率居高不下，其治疗以外科手术为主，为保证术后效果、预防复发，常辅助化疗[1-2]。因肿瘤消耗、机体代谢需求变大、外科手术创伤等因素引起营养素大量消耗，易致机体发生营养不良[3-4]。部分肿瘤患者直接死于营养不良，而非肿瘤疾病本身[5]。营养不良是胃癌化疗患者的常见问题，如果不及时干预，可导致不良结局事件的发生。故规范科学的营养支持是胃癌化疗患者治疗不可或缺的部分。营养状况筛查与评估工具可客观评估机体营养状况，明确其可能的影响因素，并加以针对性干预。准确预测胃癌化疗患者营养不良风险对改善其预后具有重要意义。列线图常用于临床事件个体化风险预测[6]。相关研究[7]利用列线图模型预测慢性心力衰竭患者营养不良风险，预测效率和临床适用性较好。鉴于此，本研究通过分析胃癌化疗患者营养不良的危险因素，构建预测胃癌化疗患者营养不良风险的列线图模型。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2021年1月—2022年12月在本院肿瘤科接受完整化疗的152例患者为研究对象。纳入标准: ①行胃癌根治性切除术者; ②接受完整术后化疗者; ③年龄＞18岁者; ④自愿接受本研究问卷调查者。排除标准: ①出现腹腔或肝脏等远处转移者; ②术前接受新辅助化疗者; ③患精神病，或无法正常沟通者; ④入院之前已发生营养不良者; ⑤合并其他肠胃疾病史患者。本研究获本院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 收集资料
收集患者年龄、性别、文化程度、居住地、家庭月收入、合并糖尿病、合并高血压、肿瘤部位、分化程度、分期、术式、T分期和神经脉管侵犯、区域淋巴结转移、化疗期间肠外营养支持、总蛋白缺乏、低蛋白血症、贫血、食欲、恶心、呕吐、口干、便秘、腹泻、早饱等资料。
1.2.2 化疗方案
本研究对象选择的化疗方案主要有2种。①奥沙利铂(85 mg, 静脉滴注)+5-氟尿嘧啶(400 mg, 静脉滴注)+亚叶酸钙(200 mg, 静脉滴注)。②奥沙利铂(130 mg, 静脉滴注)+替吉奥(40 mg, 口服)。
1.2.3 化疗护理管理
护士遵医嘱给予患者胃肠减压、补液、禁食等对症护理措施，同时加强患者的血压、心率等生命体征监测; 给予患者口腔护理，妥善固定胃管，避免打折、滑脱、弯曲等现象发生，并详细记录患者引流液的数量、质量、颜色。同时保持病房干净，维持适宜的温度及湿度，并鼓励患者运动，增加运动量及日常活动的频次，为患者制订饮食食谱等。
1.2.4 营养状况评估
营养状况评估采用自评-主观全面评定量表(PG-SGA)。该量表包括患者自我评估、医务人员评估2个部分，分值为0分(营养状况好)至35分(营养状况差)[8]。依据定量评估结果分为营养良好组(得分＜4分)与营养不良组(得分≥4分)[9-10]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料采用[n(%)]描述，行卡方检验。以胃癌化疗患者营养状况为因变量(营养良好=0, 营养不良=1), 将其年龄、性别、文化程度、居住地等为自变量纳入胃癌化疗患者营养不良的相关影响因素分析，采用单因素分析相关因素，将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入二分类Logistic回归分析，以明确胃癌化疗患者营养不良的独立危险因素。将胃癌化疗患者营养不良的独立危险因素引入R3.6.3软件及rms程序包，构建预测胃癌化疗患者营养不良发生风险的列线图模型，使用受试者工作特征(ROC)曲线、校准曲线验证列线图模型的区分度与一致性; 采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价列线图模型的拟合优度。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料分析
152例胃癌化疗患者中, 106例营养不良，发生率为69.74%。营养良好组(n=46)与营养不良组(n=106)在合并糖尿病、合并高血压、肿瘤部位、分化程度、分期、术式、T分期、有无神经脉管侵犯、有无区域淋巴结转移、有无总蛋白缺乏、有无食欲、有无呕吐、有无口干、有无便秘、有无腹泻方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 在年龄、性别、文化程度、居住地、家庭月收入、化疗期间肠外营养支持、有无低蛋白血症、有无贫血、有无恶心、有无早饱方面比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
表 1 2组一般资料分析[n(%)]一般资料 分类 营养良好组(n=46) 营养不良组(n=106) χ2 P 年龄 ＜60岁 35(76.09) 55(51.89) 7.779 0.005 ≥60岁 11(23.91) 51(48.11) 性别 男 24(52.17) 77(72.64) 6.028 0.014 女 22(47.83) 29(27.36) 文化程度 小学及以下 8(17.39) 38(35.85) 11.394 0.010 初中 9(19.57) 32(30.19) 高中/中专 20(43.48) 26(24.53) 大专及以上 9(19.57) 10(9.43) 居住地 城市 32(69.57) 50(47.17) 6.476 0.011 农村 14(30.43) 56(52.83) 家庭月收入 ＜3 000元人民币 7(15.22) 28(26.42) 8.429 0.015 3 000~5 000元人民币 18(39.13) 54(50.94) >5 000元人民币 21(45.65) 24(22.64) 合并糖尿病 是 32(69.57) 62(58.49) 1.667 0.197 否 14(30.43) 44(41.51) 合并高血压 是 29(63.04) 59(55.66) 0.717 0.397 否 17(36.96) 47(44.34) 肿瘤部位 贲门 12(26.09) 23(21.70) 0.389 0.823 胃体 24(52.17) 57(53.77) 胃窦 10(21.74) 26(24.53) 分化程度 中分化 6(13.04) 10(9.43) 0.444 0.505 低分化 40(86.96) 96(90.57) 分期 Ⅰ期 10(21.74) 26(24.53) 0.593 0.743 Ⅱ期 14(30.43) 26(24.53) Ⅲ期 22(47.83) 54(50.94) 术式 近端胃切除术 1(2.17) 2(1.89) 0.151 0.927 全胃切除术 27(58.70) 59(55.66) 远胃切除术 18(39.13) 45(42.45) T分期 T1~T3 39(84.78) 96(90.57) 1.080 0.299 T4 7(15.22) 10(9.43)) 神经脉管侵犯 有 33(71.74) 72(67.92) 0.219 0.640 无 13(28.26) 34(32.08) 区域淋巴结转移 有 34(73.91) 70(66.04) 0.921 0.337 无 12(26.09) 36(33.96) 化疗期间肠外营养支持 是 31(67.39) 45(42.45) 7.980 0.005 否 15(32.61) 61(57.55) 总蛋白缺乏 无 39(84.78) 79(74.53) 1.942 0.163 有 7(15.22) 27(25.47) 低蛋白血症 无 45(97.83) 90(84.91) 5.391 0.020 有 1(2.17) 16(15.09) 贫血 无 28(60.87) 44(41.51) 4.823 0.028 有 18(39.13) 62(58.49) 食欲 无 4(8.70) 23(21.70) 3.713 0.054 有 42(91.30) 83(78.30) 恶心 无 43(93.48) 82(77.36) 5.706 0.017 有 3(6.52) 24(22.64) 呕吐 无 42(91.30) 91(85.85) 0.873 0.350 有 4(8.70) 15(14.15) 口干 无 44(95.65) 93(87.74) 2.260 0.133 有 2(4.35) 13(12.26) 便秘 无 45(97.83) 94(88.68) 3.432 0.064 有 1(2.17) 12(11.32) 腹泻 无 43(93.48) 101(95.28) 0.210 0.647 有 3(6.52) 5(4.72) 早饱 无 45(97.83) 87(82.08) 6.965 0.008 有 1(2.17) 19(17.92) 2.2 多因素Logistic回归分析
Logistic回归分析结果显示，性别男(95%CI: 1.232~6.292, P=0.014)、化疗期间未肠外营养支持(95%CI: 1.528~7.781, P=0.003)、有低蛋白血症(95%CI: 1.193~76.786, P=0.033)、有早饱(95%CI: 1.259~82.652, P=0.030)是胃癌化疗患者营养不良的独立危险因素，见表 2。
表 2 多因素Logistic回归分析因素 赋值说明 B S. E Wals P Exp (B) 95%CI 下限 上限 性别(1) 女=0, 男=1 1.024 0.416 6.056 0.014 2.784 1.232 6.292 化疗期间肠外营养支持(1) 是=0, 否=1 1.238 0.415 8.882 0.003 3.448 1.528 7.781 有无低蛋白血症(1) 无=0, 有=1 2.259 1.062 4.521 0.033 9.572 1.193 76.786 有无早饱(1) 无=0, 有=1 2.322 1.067 4.733 0.030 10.201 1.259 82.652 常量 — -0.697 0.396 3.096 0.078 0.498 — — 2.3 列线图模型建立
将性别、化疗期间肠外营养支持、有无低蛋白血症、有无早饱4项预测指标引入R软件，构建预测胃癌化疗患者营养不良发生风险的列线图模型，见图 1。预测胃癌化疗患者营养不良发生风险的列线图模型评分表见表 3。
表 3 列线图模型评分表分列线图中的预测变量 分类 列线图评分/分 性别 女 0 男 44.2 化疗期间肠外营养支持 是 0 否 52.9 低蛋白血症 无 0 有 97.3 早饱 无 0 有 100.0 2.4 内部验证
区分度评价: 列线图模型预测的ROC曲线下面积为0.757(95%CI: 0.680~0.833), 见图 2。一致性评价: 校准曲线斜率接近1, 且Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示χ2=5.834, P=0.442。
3. 讨论
营养是维持正常生命活动的物质基础[11]。对胃癌患者而言，良好的营养状况可提高机体耐受性，保证外科手术、辅助化疗的顺利实施，还可改善其预后。化疗是治疗癌症的有效手段之一，通过全身或局部使用化学药物可有效杀灭肿瘤细胞[12]。机体营养状态与化疗往往是相互影响的，营养不良可降低机体对化疗的耐受性，而临床使用的化疗药物通常具有细胞毒性，常引起胃肠反应等，不利于机体营养摄入，加剧营养不良程度[13-14]。本研究采用PG-SGA评估胃癌化疗患者的营养状况，结果显示, 152例胃癌化疗患者中, 106例营养不良，发生率为69.74%, 这与毛玲红等[15]进行的关于肺癌患者化疗期间营养不良调查研究结果接近。可见，胃癌化疗患者营养不良发生率较高。
本研究采用Logistic回归分析筛选影响胃癌化疗患者营养不良的危险因素，结果显示，性别男(95%CI: 1.232~6.292, P=0.014)、化疗期间未肠外营养支持(95%CI: 1.528~7.781, P=0.003)、有低蛋白血症(95%CI: 1.193~76.786, P=0.033)、有早饱(95%CI: 1.259~82.652, P=0.030)是胃癌化疗患者营养不良的独立危险因素。本研究构建的预测胃癌化疗患者营养不良风险的列线图模型，基于上述胃癌化疗患者营养不良的4项独立危险因素。性别是胃癌化疗患者营养不良影响因素，这可能是因为男性胃癌高发，且部分男性有经常加班熬夜、酗酒、抽烟等不良生活习惯。肠外营养支持系指经静脉途径提供机体所需营养物质，是消化道肿瘤患者常用的营养支持方法。本研究认为，化疗期间未肠外营养支持是胃癌化疗患者营养不良影响因素，这与张瑜等[16]、屈清荣等[17]研究结果一致，提示要加强胃癌化疗患者的肠外营养支持，以改善机体营养状况。本研究中，有低蛋白血症是胃癌化疗患者营养不良的独立危险因素，与毕研霞等[18]研究结果类似。推测其原因可能是：白蛋白能有效清除活性氧，增强机体免疫力，白蛋白合成进程受到显著抑制，将引起机体低蛋白血症，导致细胞免疫损伤，增加营养不良风险。胃癌化疗期间要重视患者机体白蛋白检测，依据检测结果适时补充能量、蛋白质，以满足机体所需营养。早饱，也就是功能性消化不良，此种情况下胃排空速度较缓，食物摄入量远低于正常进食量[19]。根据本研究分析结果，早饱对胃癌化疗患者营养状况有直接影响，为胃癌化疗患者营养不良的独立危险因素之一。分析原因可能与食物摄入量远低于正常进食量有关，长期食物摄入量过少将无法满足机体营养所需，营养供给不足自然会引起营养不良。因此，护理人员可对胃癌化疗患者进行必要的饮食指导，可通过健康讲座、宣传手册等形式加深患者对健康饮食知识的了解。本研究采用校准曲线验证列线图模型的一致性，采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价列线图模型的拟合优度，结果显示χ2=5.834, P=0.442。本研究构建的列线图预测模型的预测结果与胃癌化疗患者营养不良实际发生率较吻合，准确度较高。ROC曲线下面积为0.757(95%CI: 0.680~0.833), 说明该列线图模型区分度较好，可有效预测胃癌化疗患者营养不良。
列线图模型可节省计算过程，且更易理解，能够直观看到胃癌化疗患者营养不良的独立危险因素及相应权重，以便引起临床医护人员的重视，根据各预测变量展开针对性干预，还能够强化胃癌化疗患者对营养不良的认知，进而改善其营养状态。根据本研究分析结果，临床上应对性别男、化疗期间未肠外营养支持、有低蛋白血症、有早饱等因素的胃癌化疗患者给予重视，进行科学营养支持，以减少胃癌化疗患者营养不良的发生。本研究尚存在以下不足: ①仅在一家医院收集病例，样本量较小，不同地区患者营养状况可能不同; ②纳入分析的影响因素有限; ③列线图模型构建后未进行外部验证。后续还需通过多中心、大样本的临床前瞻性横断面研究进行验证，并纳入更多影响因素进行分析以筛选出更高效的预测指标，进一步优化列线图模型并进行外部验证。
综上所述，男性、化疗期间未肠外营养支持、有低蛋白血症、有早饱是胃癌化疗患者营养不良的独立危险因素，基于此构建的预测列线图模型具有良好的区分度与一致性，可为临床评估胃癌化疗患者营养不良风险提供依据。
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表 1 纳入文献基本信息
作者 发表时间 研究类型 例数/例 插管环境 干预措施 结局指标 T C T C PATANWALA A E等[6] 2014 队列研究 115 1 983 ED 未提及 未提及 ① PRICE B等[7] 2013 队列研究 50 50 院前 1.0~2.0 mg/kg 3.0 mg/kg ①③ UPCHURCH C P等[8] 2017 队列研究 442 526 ED 1.0~2.0 mg/kg 0.3 mg/kg ①②④ WAN C等[9] 2021 队列研究 792 919 ICU 未提及 未提及 ④⑥ MATCHETT G等[10] 2022 RCT 395 396 ICU 1.0~2.0 mg/kg 0.2~0.3 mg/kg ①②⑤⑥⑦ APRIL M D等[11] 2020 队列研究 738 6 068 ED 未提及 未提及 ①②③④ STANKE L等[12] 2021 队列研究 33 80 院前 1.5~2.0 mg/kg 0.3 mg/kg ① VAN BERKEL M A等[13] 2017 队列研究 184 200 ICU 1.0~2.0 mg/kg 0.2~0.6 mg/kg ④⑥ FARRELL N M等[14] 2020 队列研究 9 47 ED 未提及 未提及 ① MOHR N M等[15] 2020 队列研究 140 363 ED 未提及 未提及 ①③ DRIVER B ER[16] 2019 RCT 67 62 ICU 未提及 未提及 ① POLLACK M A等[17] 2020 队列研究 3 463 1 381 院前 2.0 mg/kg 0.3 mg/kg ①②③ JABRE P等[18] 2009 RCT 235 234 ICU 2.0 mg/kg 0.3 mg/kg ②⑤ SIVILOTTI M L等[19] 2003 队列研究 69 1 334 ED 未提及 未提及 ① 阚景祥等[20] 2018 队列研究 208 256 ICU 未提及 未提及 ④⑥ T: 氯胺酮组; C: 依托咪酯组; ED: 急诊科; ICU: 重症监护室; ①: 首次插管成功率; ②: 心脏骤停; ③: 低氧血症; ④: 病死率; ⑤: 肾上腺皮质功能不全; ⑥: ICU住院时间; ⑦: 机械通气时间。 
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表 3 队列研究文献质量
分 纳入文献 队列的选择 可比性 结果 NOS评分 暴露组代表 非暴露组代表 暴露因素确定 确定结局指标 基于设计所得队列的可比性 评价是否充分 随访是否充分 随访的完整性 PATANWALA A E等[6] 1 1 1 1 2 1 0 0 7 PRICE B等[7] 1 1 0 1 2 1 1 1 8 UPCHURCH C P等[8] 1 1 0 1 2 1 1 1 8 WAN C等[9] 1 1 0 1 2 1 1 1 8 APRIL M D等[11] 1 1 1 1 2 1 1 1 9 STANKE L等[12] 1 1 0 1 2 1 1 0 7 VAN BERKEL M A等[13] 1 1 0 1 2 1 1 0 7 FARRELL N M等[14] 1 1 0 1 2 1 1 0 7 MOHR N M等[15] 1 1 1 1 2 1 1 0 8 POLLACK M A等[17] 1 1 0 1 2 1 1 0 7 SIVILOTTI M L等[19] 1 1 1 1 2 1 0 0 7 阚景祥等[20] 1 1 0 1 2 1 1 0 7
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期刊类型引用(1)
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