乳腺癌术后上肢淋巴水肿的风险预测可视化模型构建与验证

赵慧朵; 吴冰; 车志英

doi:10.7619/jcmp.20232484

乳腺癌术后上肢淋巴水肿的风险预测可视化模型构建与验证

1.
河南中医药大学第一附属医院乳腺外科, 河南郑州, 450000
2.
河南中医药大学, 河南郑州, 450000

基金项目:

河南省高等学校重点科研项目 21A360005

详细信息

通讯作者:
车志英, E-mail: chezy365@126.com

中图分类号: R737.9;R619;R319
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出版历程
- 收稿日期: 2023-08-03
- 修回日期: 2023-11-28
- 网络出版日期: 2024-01-04
- 刊出日期: 2023-12-27

Construction and validation of risk predictive visualized model of upper limb lymphedema after breast cancer surgery

1.
Department of Breast Surgery, the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou, Henan, 450000
2.
Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou, Henan, 450000

摘要

摘要:
目的
探讨乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素, 构建风险预测可视化模型并验证。
方法
回顾性分析528例行手术治疗的乳腺癌患者的临床资料，将患者随机分为训练集352例和验证集176例。根据是否并发上肢淋巴水肿将训练集患者分为淋巴水肿组67例和非淋巴水肿组285例，采用Logistic回归分析筛选乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素，通过R软件绘制风险预测可视化模型并验证效能。
结果
乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的发生率为20.08%(106/528)。多因素Logistic回归分析结果显示，体质量指数(BMI)高、高血压、TNM分期Ⅲa期、双侧病变、腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级、术后放化疗均为乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的独立危险因素(P < 0.05)。基于这6个独立危险因素构建列线图模型，该模型在训练集、验证集中的校正曲线均与理想曲线拟合良好; 受试者工作特征曲线分析结果显示，列线图模型在训练集、验证集中预测术后上肢淋巴水肿的曲线下面积分别为0.950、0.886; 决策曲线分析结果显示，该模型在训练集和验证集中预测术后上肢淋巴水肿的总体净获益均高于所有患者全干预或未干预。
结论
BMI高、高血压、TNM分期Ⅲa期、双侧病变、腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级、术后放化疗均为乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的独立危险因素，据此构建的风险预测列线图模型具有良好的预测效能。
- 乳腺癌 /
- 手术 /
- 上肢淋巴水肿 /
- 可视化模型 /
- 列线图模型
Abstract:
Objective
To explore the risk factors of upper limb lymphedema after breast cancer surgery and to construct and validate a risk prediction visualized model.
Methods
A retrospective analysis was performed on the clinical data of 528 breast cancer patients who underwent surgery. The patients were randomly divided into training set(352 cases) and validation set (176 cases). The training set patients were divided into lymphedema group(67 cases) and non-lymphedema group(285 cases) based on whether they had upper limb lymphedema. Logistic regression analysis was used to screen risk factors for upper limb lymphedema after breast cancer surgery. A risk prediction visualized model was constructed and validated using R software.
Results
The incidence of upper limb lymphedema after breast cancer surgery was 20.08% (106/528). Multivariate Logistic regression analysis showed that high body mass index (BMI), hypertension, TNM stage Ⅲ a, bilateral lesions, level Ⅲ of axillary lymph node dissection, and postoperative radiotherapy and chemotherapy were independent risk factors for upper limb lymphedema after breast cancer surgery (P < 0.05). A risk prediction nomogram model was constructed based on above six independent risk factors. The calibration curve of the model in the training set and validation set both fitted the ideal curve well; the receiver operating characteristic curve analysis showed that the area under the curve of the nomogram model in the training set and validation set for predicting upper limb lymphedema after surgery was 0.950 and 0.886, respectively; the decision curve analysis showed that the overall net benefitof the model in predicting upper limb lymphedema after surgery in the training set and validation set was higher than that of all patients receiving full intervention or no intervention.
Conclusion
High BMI, hypertension, stage Ⅲ a of TNM, bilateral lesions, level Ⅲ of axillary lymph node dissection, and postoperative radiotherapy and chemotherapy are independent risk factors for upper limb lymphedema after breast cancer surgery. The risk prediction nomogram model constructed based on these factors has good predictive performance.
- breast cancer /
- surgery /
- upper limb lymphedema /
- visualized model /
- nomogram model

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2020年全球最新癌症负担数据报告^[1]显示，乳腺癌新增发病人数达226万，已取代肺癌成为全球第一大癌症。手术为目前临床治疗乳腺癌的重要手段，能有效改善患者预后，提高生存率。上肢淋巴水肿是乳腺癌手术后最常见的并发症之一，发生率为15%~30%, 且随着乳腺癌发生时间的推移，发生率逐渐升高^[2]。长期水肿可严重影响患者的肢体形态和功能，增加淋巴管炎症风险，还会对患者术后生存时间造成不良影响。因此，探究风险因素并构建风险预测可视化模型，对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床预防和个体治疗方案优化十分重要。既往研究^[3]显示，乳腺癌患者术后发生上肢淋巴水肿的风险较高。另有研究^[4]指出，肥胖、清扫淋巴结数量多、腋窝清扫范围大、合并高血压、术后缺乏锻炼均为乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的危险因素。列线图是一种基于多因素回归分析的可视化预测模型，能够将纳入的独立危险因素对事件发生概率的影响程度量化评分，可直观反映各因素对事件发生的影响程度，已被广泛应用于疾病发生风险的预测^[5]。本研究构建乳腺癌术后上肢淋巴水肿的风险预测可视化模型，以期为高危人群的早期筛查和诊断治疗提供临床指导。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2022年8月河南中医药大学第一附属医院收治的528例行手术治疗的乳腺癌患者的临床资料，将患者随机分为训练集352例和验证集176例。纳入标准: ①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》^[6]中乳腺癌诊断标准者; ②符合手术指征，接受乳腺癌手术治疗者; ③年龄≥18岁者; ④临床随访资料完整者。排除标准: ①入院前接受过其他抗肿瘤治疗者; ②合并重要脏器功能不全或其他部位肿瘤者; ③合并营养不良性、心源性、肾源性等水肿症状者; ④上肢有重大外伤或手术史者; ⑤妊娠期或哺乳期女性。528例患者中，男5例，女523例; 年龄36~65岁，平均(53.20±8.14)岁; 体质量指数(BMI)18.0~32.2 kg/m², 平均(23.19±2.41) kg/m²; 合并糖尿病101例，合并高血压115例; TNM分期为Ⅰ期66例, Ⅱ期287例, Ⅲa期175例; 病变部位为单侧491例，双侧37例; 病理分型为浸润型导管癌396例，浸润型小叶癌108例，其他24例; 肿瘤直径≥2 cm 286例，肿瘤直径 < 2 cm 242例; 组织分化程度为高分化262例，中分化195例，低未分化71例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

分组和资料收集方法: 将训练集患者根据术后是否并发上肢淋巴水肿分为淋巴水肿组和非淋巴水肿组，收集2组患者的临床资料，进行单因素和多因素Logistic回归分析。①一般资料，包括性别、年龄、BMI; ②合并症，包括糖尿病、高血压; ③临床资料，包括TNM分期、病变部位、病理分型、肿瘤直径、组织分化程度; ④手术及术后情况，包括术式、腋窝淋巴结清扫水平、手术清扫淋巴结数量、术后是否放化疗。

上肢淋巴水肿诊断标准和随访方法: 患肢存在沉重、酸痛、肿胀等不适，且患侧腕关节、尺骨鹰嘴上下各10 cm的任意部位上肢周径与健侧差值≥2 cm, 则诊断为上肢淋巴水肿^[7]。通过微信、电话沟通和门诊复查等方式对患者随访6个月，记录患者并发上肢淋巴水肿情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。年龄、BMI、手术清扫淋巴结数量为计量资料，经K-S检验均符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验; 性别、合并糖尿病情况、合并高血压情况、TNM分期、病变部位、病理分型、肿瘤直径、组织分化程度、术式、腋窝淋巴结清扫水平为计数资料，以[n(%)]表示，比较行χ²检验。采用多因素Logistic回归分析明确乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的危险因素，P < 0.05为差异有统计学意义。采用R软件(R4.1.0版本)rms程序包构建乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的风险预测可视化模型。以一致性指数(C-index)量化模型预测性能，通过Bootstrap法进行内部验证，采用MedCalc软件绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评估模型的预测效能; 采用R软件rms程序包绘制校正曲线，评估模型的准确性; 采用R软件rms程序包绘制决策曲线，评估模型的临床净获益。

2. 结果

2.1 训练集和验证集患者一般资料比较

训练集患者性别、年龄、BMI、合并糖尿病、合并高血压、TNM分期、病变部位、病理分型、肿瘤直径、组织分化程度、术式、腋窝淋巴结清扫水平、手术清扫淋巴结数量、术后是否放化疗情况与验证集患者比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。

表 1 验证集和训练集患者一般资料比较(x±s)[n(%)]

指标	分类	训练集(n=352)	验证集(n=176)	t/χ²	P
性别	男	3(0.85)	2(1.14)	0.101	0.751
	女	349(99.15)	174(98.86)
年龄/岁		52.94±8.05	53.72±8.33	1.037	0.300
体质量指数/(kg/m²)		23.26±2.33	23.05±2.20	0.994	0.320
糖尿病	是	68(19.32)	33(18.75)	0.024	0.876
	否	284(80.68)	143(81.25)
高血压	是	80(22.73)	35(19.89)	0.556	0.456
	否	272(77.27)	141(80.11)
TNM分期	Ⅰ~Ⅱ期	240(68.18)	113(64.20)	0.838	0.360
	Ⅲa期	112(31.82)	63(35.80)
病变部位	单侧	326(92.61)	165(93.75)	0.233	0.630
	双侧	26(7.39)	11(6.25)
病理分型	浸润型导管癌	265(75.28)	131(74.43)	0.094	0.759
	浸润型小叶癌	70(19.89)	38(21.59)
	其他	17(4.83)	7(3.98)
肿瘤直径	≥2 cm	192(54.55)	94(53.41)	0.061	0.805
	<2 cm	160(45.45)	82(46.59)
组织分化程度	高分化与中分化	301(85.51)	156(88.64)	0.984	0.321
	低分化与未分化	51(14.49)	20(11.36)
术式	切除术	129(36.65)	55(31.25)	0.612	0.434
	根治术	51(14.49)	33(18.75)
	扩大根治术	38(10.79)	24(13.64)
	改良根治术	134(38.07)	64(36.36)
腋窝淋巴结清扫水平	Ⅰ~Ⅱ级	175(78.48)	94(77.69)	0.029	0.866
	Ⅲ级	48(21.52)	27(22.31)
手术清扫淋巴结数量/个		14.52±2.78	14.19±2.72	1.295	0.196
术后放化疗	是	107(30.40)	62(35.23)	1.258	0.262
	否	245(69.60)	114(64.77)
腋窝淋巴结清扫水平指标中，训练集总例数为223例，验证集总例数为121例。

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2.2 乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的单因素分析

本研究中，乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿发生率为20.08%(106/528), 根据是否并发上肢淋巴水肿将训练集患者分为淋巴水肿组67例和非淋巴水肿组285例。淋巴水肿组BMI、手术清扫淋巴结数量和合并高血压者、TNM分期Ⅲa期者、双侧病变者、肿瘤直径≥2 cm者、腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级者、术后放化疗者占比均高于非淋巴水肿组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表 2 乳腺癌术后患者并发上肢淋巴水肿的单因素分析(x±s)[n(%)]

指标	分类	淋巴水肿组(n=67)	非淋巴水肿组(n=285)	t/χ²	P
性别	男	0	3(1.05)	0.711	0.399
	女	67(100.00)	282(98.95)
年龄/岁		53.32±8.20	52.85±8.14	0.425	0.671
体质量指数/(kg/m²)		27.15±2.58	22.35±2.27	15.163	< 0.001
糖尿病	是	17(25.37)	51(17.89)	1.946	0.163
	否	50(74.63)	234(82.11)
高血压	是	24(35.82)	56(19.65)	8.078	0.004
	否	43(64.18)	229(80.35)
TNM分期	Ⅰ~Ⅱ期	34(50.75)	206(72.28)	11.596	0.001
	Ⅲa期	33(49.25)	79(27.72)
病变部位	单侧	56(83.58)	270(94.74)	9.867	0.002
	双侧	11(16.42)	15(5.26)
病理分型	浸润型导管癌	45(67.16)	220(77.19)	1.353	0.227
	浸润型小叶癌	17(25.38)	53(18.60)
	其他	5(7.46)	12(4.21)
肿瘤直径	≥2 cm	48(71.64)	144(50.53)	9.755	0.002
	< 2 cm	19(28.36)	141(49.47)
组织分化程度	高分化与中分化	55(82.09)	246(86.32)	0.783	0.377
	低分化与未分化	12(17.91)	39(13.68)
术式	切除术	23(34.33)	106(37.19)	0.647	0.421
	根治术	11(16.42)	40(14.03)
	扩大根治术	8(11.94)	30(10.53)
	改良根治术	25(37.31)	109(38.25)
腋窝淋巴结清扫水平	Ⅰ~Ⅱ级	18(40.91)	157(87.71)	45.796	< 0.001
	Ⅲ级	26(59.09)	22(12.29)
手术清扫淋巴结数量/个		18.78±3.16	13.52±2.08	16.682	< 0.001
术后放化疗	是	32(47.76)	75(26.32)	11.792	0.001
	否	35(52.24)	210(73.68)
腋窝淋巴结清扫水平指标中，淋巴水肿组总例数为44例，非淋巴水肿组总例数为179例。

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2.3 乳腺癌术后患者并发上肢淋巴水肿的多因素Logistic回归分析

共线性检验结果显示，肿瘤直径≥2 cm、手术清扫淋巴结数量分别与TNM分期存在显著多重共线性(VIF>10), 故剔除。将单因素分析结果中差异有统计学意义的因素作为自变量并赋值(BMI: 自测值; 有高血压=1, 无高血压=0; TNM分期Ⅲa期=1, Ⅰ~Ⅱ期=0; 双侧病变=1, 单侧病变=0; 腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级=1, Ⅰ~Ⅱ级=0; 术后进行放化疗=1, 术后未进行放化疗=0), 将是否并发上肢淋巴水肿作为因变量并赋值(是=1, 否=0)。多因素Logistic回归分析结果显示, BMI高、高血压、TNM分期Ⅲa期、双侧病变、腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级、术后放化疗均为乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的独立危险因素(OR=1.799、1.543、1.939、1.996、1.726、1.829, P < 0.05), 见表 3。

表 3 乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的多因素Logistic回归分析

因素	β	SE	Wald χ²	P	OR	95%CI
BMI	0.587	0.190	9.545	< 0.001	1.799	1.239~2.610
高血压	0.434	0.155	7.840	0.008	1.543	1.139~2.091
TNM分期Ⅲa期	0.662	0.301	4.837	0.026	1.939	1.075~3.497
双侧病变	0.691	0.214	10.426	< 0.001	1.996	1.312~3.036
腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级	0.546	0.148	13.610	< 0.001	1.726	1.292~2.307
术后放化疗	0.604	0.207	8.514	0.004	1.829	1.219~2.745

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2.4 乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的风险预测可视化模型构建

基于多因素分析中上肢淋巴水肿的6个独立危险因素构建乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的风险预测列线图模型。列线图模型显示，各因素最高分值分别为BMI 65分、高血压55分、TNM分期Ⅲa期60分、双侧病变81分、腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级88分、术后放化疗57分，见图 1。

图 1 乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的风险预测列线图模型

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2.5 乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的风险预测可视化模型验证

训练集、验证集的C-index分别为0.831 (95%CI: 0.766~0.890)、0.814(95%CI: 0.753~0.859), 说明列线图模型的区分度较好; 训练集、验证集的校正曲线均与理想曲线拟合良好，说明列线图模型预测乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的准确性良好，见图 2; ROC曲线分析结果显示，训练集、验证集的曲线下面积(AUC)分别为0.950 (95%CI: 0.922~0.970)、0.886(95%CI: 0.830~0.929), 灵敏度分别为89.55%、87.18%, 特异度分别为89.82%、85.40%, 说明列线图模型对乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的预测效能高，见图 3; 决策曲线分析结果显示，列线图模型在训练集和验证集中预测乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的总体净获益均高于所有患者全干预或未干预，提示该模型具有良好的临床适用性，见图 4。

图 2 列线图模型预测乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的校正曲线

A: 训练集; B: 验证集。

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图 3 列线图模型预测乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的ROC曲线

A: 训练集; B: 验证集。

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图 4 列线图模型预测乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的决策曲线

A: 训练集; B: 验证集。

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3. 讨论

上肢淋巴水肿是乳腺癌患者术后常见的并发症，乳腺癌手术可损伤上肢淋巴组织，引起远端淋巴管阻塞，使上肢淋巴回流受阻，大量富含蛋白质的淋巴液聚集在组织间隙，促进机体结缔组织发生胶原蛋白沉积及增生，从而导致上肢水肿，甚至并发上肢淋巴管炎和蜂窝织炎^[8]。目前，上肢淋巴水肿的临床治疗方式主要包括手术、物理疗法和口服药物法等，但个体间疗效差异性大，整体疗效欠佳^[9]。本研究中，乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿发生率为20.08%(106/528), 与HARA Y等^[10]报道的20.22%、SHEN A M等^[11]报道的21.9%相近，但高于BRUNELLE C L等^[12]报道的9.9%, 这可能与个人体质差异等因素有关。总之，乳腺癌患者术后并发上肢淋巴水肿的风险较高，探讨其危险因素并构建乳腺癌术后上肢淋巴水肿的风险预测模型具有重要的临床意义。

本研究结果显示, BMI高、高血压、TNM分期Ⅲa期、双侧病变、腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级、术后放化疗均是乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的独立危险因素。BMI高的患者机体存在过多的脂肪组织，可导致皮肤过度拉伸，降低肌肉收缩能力，导致淋巴回流不畅，且更易发生脂肪液化和坏死，引起淋巴管阻塞及淋巴管炎，进而增加上肢淋巴水肿发生风险^[13]。高血压状态可促进机体淋巴液进入组织间隙，且高血压患者易发生水钠潴留，使血管内液增多，进而增加上肢淋巴水肿发生风险^[14]。既往研究^[15]显示，合并高血压的乳腺癌患者术后发生上肢淋巴水肿的风险较血压正常患者显著升高，且高血压病史是乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的危险因素。TNM分期为Ⅲa期提示患者病情发展至中晚期，且发生淋巴结转移，手术范围大，可加重淋巴组织损伤，使上肢淋巴水肿发生风险升高。乳腺癌双侧病变患者的双侧乳腺均存在癌细胞，临床症状较单侧病变患者更复杂，身体抵抗力更低，从而更易发生术后感染，造成淋巴管损伤、堵塞，增加上肢淋巴水肿发生风险。腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级提示手术清扫范围大，对淋巴管组织损伤较重，可严重破坏淋巴通路，导致淋巴液在患肢末端滞留，从而升高上肢淋巴水肿发病率^[16]。术后放化疗在杀灭肿瘤细胞的同时也会对机体正常组织细胞造成损伤，引起静脉闭塞、淋巴管炎症、局部肌肉纤维化，不利于上肢淋巴回流，从而促进上肢淋巴水肿的发生^[17]。BYUN H K等^[18]指出，与仅接受根治术的患者相比，术后联合进行淋巴结区域放化疗的乳腺癌患者发生上肢淋巴水肿的风险升高2~4倍。

列线图是一种新兴的临床风险预测可视化模型，其以多因素回归分析为基础，将多种预测指标直观清晰地整合绘制于同一平面，可反映预测模型中各预测指标对预测结局的影响，已被广泛应用于疾病发生风险预测和临床预后评估中。本研究基于上肢淋巴水肿的6个独立危险因素构建了乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的风险预测列线图模型(各因素最高分值分别为BMI 65分、高血压55分、TNM分期Ⅲa期60分、双侧病变81分、腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级88分、术后放化疗57分)，可个体化预测乳腺癌患者术后并发上肢淋巴水肿的概率。本研究采用校正曲线和ROC曲线对列线图模型进行验证，结果显示该模型具有良好的区分度和预测准确性; 决策曲线分析结果显示，该模型在训练集和验证集中预测乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的总体净获益均高于所有患者全干预或未干预，提示该模型具有良好的临床适用性。

综上所述, BMI高、高血压、TNM分期Ⅲa期、双侧病变、腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级、术后放化疗均为乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的独立危险因素，据此构建的风险预测列线图模型可直观且准确地量化乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的风险，从而为高风险患者的筛选提供高效方案。

图 1 乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的风险预测列线图模型

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图 2 列线图模型预测乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的校正曲线

A: 训练集; B: 验证集。

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图 3 列线图模型预测乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的ROC曲线

A: 训练集; B: 验证集。

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图 4 列线图模型预测乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的决策曲线

A: 训练集; B: 验证集。

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表 1 验证集和训练集患者一般资料比较(x±s)[n(%)]

指标	分类	训练集(n=352)	验证集(n=176)	t/χ²	P
性别	男	3(0.85)	2(1.14)	0.101	0.751
	女	349(99.15)	174(98.86)
年龄/岁		52.94±8.05	53.72±8.33	1.037	0.300
体质量指数/(kg/m²)		23.26±2.33	23.05±2.20	0.994	0.320
糖尿病	是	68(19.32)	33(18.75)	0.024	0.876
	否	284(80.68)	143(81.25)
高血压	是	80(22.73)	35(19.89)	0.556	0.456
	否	272(77.27)	141(80.11)
TNM分期	Ⅰ~Ⅱ期	240(68.18)	113(64.20)	0.838	0.360
	Ⅲa期	112(31.82)	63(35.80)
病变部位	单侧	326(92.61)	165(93.75)	0.233	0.630
	双侧	26(7.39)	11(6.25)
病理分型	浸润型导管癌	265(75.28)	131(74.43)	0.094	0.759
	浸润型小叶癌	70(19.89)	38(21.59)
	其他	17(4.83)	7(3.98)
肿瘤直径	≥2 cm	192(54.55)	94(53.41)	0.061	0.805
	<2 cm	160(45.45)	82(46.59)
组织分化程度	高分化与中分化	301(85.51)	156(88.64)	0.984	0.321
	低分化与未分化	51(14.49)	20(11.36)
术式	切除术	129(36.65)	55(31.25)	0.612	0.434
	根治术	51(14.49)	33(18.75)
	扩大根治术	38(10.79)	24(13.64)
	改良根治术	134(38.07)	64(36.36)
腋窝淋巴结清扫水平	Ⅰ~Ⅱ级	175(78.48)	94(77.69)	0.029	0.866
	Ⅲ级	48(21.52)	27(22.31)
手术清扫淋巴结数量/个		14.52±2.78	14.19±2.72	1.295	0.196
术后放化疗	是	107(30.40)	62(35.23)	1.258	0.262
	否	245(69.60)	114(64.77)
腋窝淋巴结清扫水平指标中，训练集总例数为223例，验证集总例数为121例。

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表 2 乳腺癌术后患者并发上肢淋巴水肿的单因素分析(x±s)[n(%)]

指标	分类	淋巴水肿组(n=67)	非淋巴水肿组(n=285)	t/χ²	P
性别	男	0	3(1.05)	0.711	0.399
	女	67(100.00)	282(98.95)
年龄/岁		53.32±8.20	52.85±8.14	0.425	0.671
体质量指数/(kg/m²)		27.15±2.58	22.35±2.27	15.163	< 0.001
糖尿病	是	17(25.37)	51(17.89)	1.946	0.163
	否	50(74.63)	234(82.11)
高血压	是	24(35.82)	56(19.65)	8.078	0.004
	否	43(64.18)	229(80.35)
TNM分期	Ⅰ~Ⅱ期	34(50.75)	206(72.28)	11.596	0.001
	Ⅲa期	33(49.25)	79(27.72)
病变部位	单侧	56(83.58)	270(94.74)	9.867	0.002
	双侧	11(16.42)	15(5.26)
病理分型	浸润型导管癌	45(67.16)	220(77.19)	1.353	0.227
	浸润型小叶癌	17(25.38)	53(18.60)
	其他	5(7.46)	12(4.21)
肿瘤直径	≥2 cm	48(71.64)	144(50.53)	9.755	0.002
	< 2 cm	19(28.36)	141(49.47)
组织分化程度	高分化与中分化	55(82.09)	246(86.32)	0.783	0.377
	低分化与未分化	12(17.91)	39(13.68)
术式	切除术	23(34.33)	106(37.19)	0.647	0.421
	根治术	11(16.42)	40(14.03)
	扩大根治术	8(11.94)	30(10.53)
	改良根治术	25(37.31)	109(38.25)
腋窝淋巴结清扫水平	Ⅰ~Ⅱ级	18(40.91)	157(87.71)	45.796	< 0.001
	Ⅲ级	26(59.09)	22(12.29)
手术清扫淋巴结数量/个		18.78±3.16	13.52±2.08	16.682	< 0.001
术后放化疗	是	32(47.76)	75(26.32)	11.792	0.001
	否	35(52.24)	210(73.68)
腋窝淋巴结清扫水平指标中，淋巴水肿组总例数为44例，非淋巴水肿组总例数为179例。

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表 3 乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿的多因素Logistic回归分析

因素	β	SE	Wald χ²	P	OR	95%CI
BMI	0.587	0.190	9.545	< 0.001	1.799	1.239~2.610
高血压	0.434	0.155	7.840	0.008	1.543	1.139~2.091
TNM分期Ⅲa期	0.662	0.301	4.837	0.026	1.939	1.075~3.497
双侧病变	0.691	0.214	10.426	< 0.001	1.996	1.312~3.036
腋窝淋巴结清扫水平Ⅲ级	0.546	0.148	13.610	< 0.001	1.726	1.292~2.307
术后放化疗	0.604	0.207	8.514	0.004	1.829	1.219~2.745

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