早产儿视网膜病变(ROP)是一种影响早产儿眼部健康的增生性玻璃体视网膜病变，是儿童致盲的主要因素之一，目前中国ROP风险早产儿数量呈逐年上升趋势^[1-4]。ROP病情较为隐匿，如未及时得到有效治疗，会造成患儿视网膜脱落而导致失明^[5]。而在ROP的治疗过程中，因为患儿自身年龄、体质量以及病情的特殊性，开展有效的护理干预显得尤为重要^[6]。以家庭为中心的多元化延伸服务是在家庭参与式护理上发展而来的新型护理模式。本研究探讨以家庭为中心的多元化延伸服务在ROP中的应用效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2017年11月—2020年11月在四川大学华西医院眼科接受ROP治疗的100例早产儿，研究通过本院医学伦理委员会批准，所有患儿家长均同意患儿参与研究并签署知情同意书。纳入标准: ①经双目间接检眼镜配合巩膜顶压法筛查^[7]，确诊为ROP者; ②病变位置Ⅰ~Ⅱ区, ROP病变严重程度为3期及以内，并存在光凝治疗指征，行视网膜光凝术治疗者; ③双眼出现ROP者。排除标准: ①心、肝、脾、肺、肾等严重并发症患儿; ②阈值前ROP患儿; ③视网膜脱落患儿; ④患儿家长依从性差或其他研究者认为不宜参与本研究的患儿。采用随机数字表法将患儿分为对照组和观察组，每组50例。2组患儿性别、胎龄、体质量、病变位置等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。

表  1  2组一般资料比较(x±s)[n(%)]

组别	n	性别			矫正胎龄/周		病变位置			体质量/g
		男	女				Ⅰ区	Ⅱ区
对照组	50	27(54.00)	23(46.00)		36.38±1.97		16(32.00)	34(68.00)		1 390.29±145.89
观察组	50	24(48.00)	26(52.00)		36.55±1.92		17(34.00)	33(66.00)		1 401.45±144.96

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1.2   方法

所有患儿均行视网膜光凝术进行治疗，均由同一临床经验丰富的医师团队操作完成。

1.2.1   对照组

手术前后行常规护理服务，护理周期自术前第1天开始，持续6个月。包括: ①护理人员针对患儿开展术前护理、皮肤护理、喂养护理、给药护理、眼部日常检查监测护理、术后护理等常规服务; ②针对患儿家长开展有问必答、院内咨询讲解、出院前指导、口头常规的护理要点讲解及提醒等常规服务; ③出院后每月进行1次随访。

1.2.2   观察组

手术前后行以家庭为中心的多元化延伸服务。护理周期自术前第1天开始，持续6个月。具体方法: ①以家庭为中心，将常规的口头护理知识讲解延伸为替患儿家长提供专业护理培训服务，住院期间采用上课、视频、实操、学习手册等方式，对患儿家长进行ROP疾病知识与护理要点的讲解与培训，做到患儿家长培训结束后一对一考核合格。②以家庭为中心，将常规的口头护理提醒及咨询讲解服务延伸为替患儿家长提供主动沟通服务，建立ROP家长微信沟通群，在微信群里对患儿家长提出的问题进行及时解答，并每日在微信群里普及ROP疾病相关知识或ROP护理知识; 定期汇总患儿家属常见疑问事项，形成纸质或电子版答疑手册，供患儿家属理解和学习。③以家庭为中心，延伸心理指导，为患儿家长提供主动关怀服务，定期定点主动关怀患儿家长，询问患儿家长有关患儿情况，及时解决患儿家长焦虑、烦躁等心理问题，主动提供相应的护理指导，必要时对患儿家长进行心理疏导和干预。④以家庭为中心，将常规的出院前指导延伸为出院后指导服务，出院后主动为患儿家长提供患儿眼部护理、用药护理、饮食护理等护理要点的指导，以及随访时间、随访注意事项等指导，通过电话、微信或患儿家长来院随访时口头讲述等方式，为患儿家长解决ROP疾病相关并发症、感染等疑难问题。

1.3   观察指标

1.3.1   患儿家长依从性

于护理服务干预6个月后，采用科室自制量表对是否定期复查、是否积极进行眼部监测、是否积极接受疾病知识学习、是否积极采取预防感染措施等10个项目进行调查，总分100分，每一小项分为非常依从、较依从、不依从，分别记10分、5分、0分，最终结果90~100分为依从良好, 80~<90分为较依从,<80分以下为不依从。总依从率=(依从良好+较依从)/总例数×100%。

1.3.2   眼部参数比较

分别于干预前、干预1个月后复查时，检测患儿眼压、距巩膜突500 μm处房角角度(ACA500)、中央前房深度(CACD)以及距巩膜突500 μm处房角开放距离(AOD500)。采用美国爱康泰ACCTOME AccuPen手持数字化压平式眼压计检测患儿眼压，同一医师检查3次，取平均值。采用超声生物显微镜(索维SW-3200L, 天津市索维电子技术有限公司)结合Pavlin法检测患儿ACA500、CACD以及AOD500。

1.3.3   家长对护理服务评价

于护理服务干预6个月后，采用照护过程测量表-20(MPOC-20)^[8]让患儿家长对护理服务进行满意度评价。该量表包括5个维度, 20个条目, 5个维度分别为提供基本信息(PGI)、协调与全面照顾(CCC)、提供与患儿有关的特殊信息(PSI)、尊重和支持性照顾(RSC)、授权与合作(EP)。20个条目中，每个条目分7级，赋分1~7分。其中, PGI维度包含5个条目, CCC维度包含4个条目, PSI维度包含3个条目, RSC维度包含5个条目, EP维度包含3个条目。每个维度总得分为维度下所包含各条目得分的平均分，分数越高代表患儿家长对护理服务越满意。

1.3.4   家长育儿胜任感情况

采用中文版育儿胜任感量表(C-PSOC)^[9]评价患儿家长的育儿胜任感情况。该量表包括效能维度与满意度维度，共有17个条目。每个条目分6级: 绝对不同意、不同意、少许不同意、少许同意、同意、绝对同意，赋分为1~6分。其中，效能维度包括8个条目, 8个条目中1个反向计分条目, 7个正向计分条目，得分可能为8~48分; 满意度维度包括9个条目, 9个条目中8个反向计分条目, 1个正向计分条目，得分可能为9~54分。量表总得分可能为17~102分，分数越高代表育儿胜任感越好。于护理服务干预前后，评价患儿家长育儿胜任感。

1.4   统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理研究数据，胎龄、体质量等计量资料用均数±标准差(x±s)表示，进行t检验，性别、病变位置、严重程度等计数资料用[n(%)]表示，进行χ²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患儿家长依从性情况比较

观察组患儿家长依从性优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表 2。

表  2  2组患儿家长依从性情况比较[n(%)]

组别	n	非常依从	较依从	不依从	总依从
对照组	50	21(42.00)	20(40.00)	9(18.00)	41(82.00)
观察组	50	38(76.00)	10(20.00)	2( 4.00)	48(96.00)*
与对照组比较, * P<0.05。

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2.2   2组患儿护理服务干预前后眼部参数比较

2组患儿干预前眼压、ACA500、CACD、AOD500比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患儿干预1个月后眼压较干预前降低, ACA500、CACD、AOD500较干预前均增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患儿干预1个月后眼压下降程度高于对照组, ACA500、CACD、AOD500增加程度多于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表 3。

表  3  2组患儿护理服务干预前后眼部参数比较(x±s)

组别	n	时点	眼压/mmHg	ACA500/°	CACD/mm	AOD500/mm
对照组	50	干预前	24.40±5.80	28.10±1.45	3.23±0.21	0.65±0.13
		干预后	15.87±2.52*	35.62±3.83*	3.85±0.43*	0.78±0.20*
观察组	50	干预前	24.60±5.70	28.24±1.57	3.27±0.22	0.64±0.12
		干预后	13.13±2.16*#	38.51±3.74*#	4.03±0.30*#	0.89±0.21*#
ACA500: 距巩膜突500 μm处房角角度; CACD: 中央前房深度; AOD500: 距巩膜突500 μm处房角开放距离。 与干预前比较, * P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

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2.3   2组患儿家长护理服务干预后MPOC-20各维度评分比较

观察组患儿家长护理服务干预后MPOC-20各维度评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表 4。

表  4  2组患儿家长护理服务干预后MPOC-20各维度评分比较(x±s) 分

组别	n	PGI	CCC	PSI	RSC	EP
对照组	50	4.23±0.72	4.38±0.72	4.41±0.82	4.13±0.75	5.02±0.80
观察组	50	5.64±0.74*	5.56±0.83*	5.63±0.90*	5.76±0.92*	5.83±0.81*
PGI: 提供基本信息; CCC: 协调与全面照顾; PSI: 提供与患儿有关的特殊信息; RSC: 尊重和支持性照顾; EP: 授权与合作。 与对照组比较, * P<0.05。

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2.4   2组患儿家长护理服务干预前后育儿胜任感情况比较

2组患儿家长护理服务干预前C-PSOC效能维度、满意度维度及整体育儿胜任感评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患儿家长护理服务干预后C-PSOC效能维度、满意度维度及整体育儿胜任感评分较护理服务干预前均提升，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患儿家长护理服务干预后C-PSOC效能维度、满意度维度及整体育儿胜任感评分提升程度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表 5。

表  5  2组患儿家长护理服务干预前后育儿胜任感情况比较(x±s)(x±s) 分

组别	n	时点	效能维度	满意度维度	整体育儿胜任感
对照组	50	干预前	27.43±5.55	29.16±5.37	55.78±5.64
		干预后	32.91±5.09*	35.12±5.26*	67.87±6.14*
观察组	50	干预前	27.39±5.32	29.08±5.43	55.68±5.71
		干预后	36.87±4.97*#	42.34±5.32*#	77.67±4.84*#
与干预前比较, * P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

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3.   讨论

随着围产期管理及新生儿学科的发展，早产儿的出生率与成活率呈逐年上升趋势，间接导致ROP的发病率逐年提高。作为一种视网膜疾病, ROP多发生于体质量较低与胎龄较短的新生儿，是新生儿致盲的主要原因^[10]。在ROP治疗过程中，有效的护理服务有利于眼部病情恢复。由于ROP患儿为早产儿，属于特殊护理人群，受其年龄等因素限制, ROP护理过程复杂且困难，离不开家长的参与。与ROP患儿家属有效配合，是提高ROP患儿护理服务质量的关键。

以家庭为中心的多元化延伸服务，以家庭为中心，整合家庭参与式护理与多元化护理的优点，能够为ROP患儿提供更人性化、更全面的护理服务^[11-12]。张学军等^[13]将以家庭为中心的延续护理应用于哮喘患儿中，发现可显著改善患儿预后，提高其家庭生活质量。王小娟等^[14]在ROP筛查中予以多元化护理，结果显示可提高患儿家属遵医嘱行为，降低患儿并发症发生率。而目前临床关于以家庭为中心的延伸服务与多元化护理结合应用于ROP患儿中的效果尚未可知。本研究通过对以家庭为中心的多元化延伸服务与常规护理服务开展比对研究，发现观察组患儿家长依从性显著优于对照组，患儿家长护理干预后MPOC-20各维度评分高于对照组，护理服务干预后C-PSOC效能维度、满意度维度及整体育儿胜任感评分提升程度大于对照组。说明以家庭为中心的多元化延伸服务能够提高患儿家长参与ROP患儿治疗过程与护理过程的积极性，增强患儿家长整体育儿胜任感，且患儿家属对护理服务的满意度高。分析原因为该护理服务模式为患儿家长提供了优质而全面的疾病与护理知识培训，建立与患儿家长有效的沟通渠道，同时为患儿家长提供主动关怀服务及出院后延续指导，有利于提高患儿家长的疾病认知水平及护理能力，增强其对患儿ROP治疗的自信心，使其积极主动地参与到整个治疗与护理过程中，从而有效提高其积极性、胜任感及护理满意度^[15]。

ACA500与AOD500是房角开放程度指标，数值升高代表房角增宽, CACD则是前房深度指标，数值升高表示前房加深。本研究在眼压、前房深度、房角开放程度方面，观察组患儿护理1个月后眼压下降程度显著高于对照组, ACA500、CACD、AOD500增加程度多于对照组，说明以家庭为中心的多元化延伸服务有利于ROP患儿术后眼部情况的改善，对其预后具有积极作用。分析其原因为：以家庭为中心的多元化延伸服务，一方面要求从ROP患儿病情出发，结合家庭参与式护理、多元化护理等多种护理模式，为患儿提供更优质、更细致的服务; 另一方面要求从患儿家长出发，以提高患儿家长依从性、疾病认识水平以及护理水平为目的，实现合作共赢的护理成果; 通过提高患儿家长参与ROP治疗过程的积极性，增强其育儿自信心，提升其护理水平，从而在一定程度上促进ROP患儿术后恢复^[16]。本研究结果可知，以家庭为中心的多元化延伸服务通过进行多维度、多层次的护理开发，强化了家庭的参与，能够为ROP患儿提供更优质的服务。但因为本研究病例数较少，且未考虑患儿家长学历水平等因素，所以存在一定的局限性。今后可能需要增加样本量，考虑患儿家长认知水平等因素来进行进一步的研究。

综上所述，以家庭为中心的多元化延伸服务较常规护理服务而言，能够提高患儿家长参与ROP治疗的依从性以及对护理服务的满意度，有利于改善ROP患儿眼部情况以及增强患儿家长育儿胜任感，对ROP患儿预后恢复具有积极作用。