Construction of risk factors model and prevention strategy of intrapartum fever associated labor analgesia by combined spinal and epidural anesthesia
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摘要:目的
构建腰硬联合麻醉分娩镇痛相关产时发热的危险因素模型，并提出针对性防范策略。
方法回顾性分析行腰硬联合分娩镇痛的产妇202例为研究对象。根据是否发生产时发热(母体口腔体温峰值≥38 ℃)分为发生产时发热组32例和未发生产时发热组170例。比较2组产妇一般资料; 采用多因素Logistic回归分析法分析腰硬联合分娩镇痛产妇产时发热的危险因素; 采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合优度; 绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价模型预测效果。
结果2组使用球囊促宫颈成熟、羊水污染、分娩镇痛时间、产程时间、产前白细胞(WBC)计数、产前C反应蛋白(CRP)水平比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。Logistic回归分析显示，使用球囊促宫颈成熟、羊水污染、产程时间>9 h、分娩镇痛时间>5 h、产前WBC>10×109/L、产前CRP水平>10 mg/L是腰硬联合麻醉分娩镇痛相关产时发热的危险因素(P < 0.05)。Hosmer-Lemeshow检验显示，模型拟合优度良好; 根据预测值和真实值绘制ROC曲线，曲线下面积(AUC)为0.869(95%CI: 0.815~0.912), 说明模型预测价值良好。当最佳截断值>13.2时，敏感度为78.12%, 特异度为85.29%, 显著性水平P < 0.001, 模型预测价值良好。
结论使用球囊促宫颈成熟、羊水污染、分娩镇痛时间>5 h、产程时间>9 h、产前WBC>10 ×109/L、产前CRP水平>10 mg/L是腰硬联合麻醉分娩镇痛相关产时发热的危险因素，值得临床关注。
Abstract:ObjectiveTo establish a risk factor model of labor fever associated labor analgesia by combined spinal and epidural anesthesia, and to propose targeted prevention strategies.
MethodsA retrospective analysis was performed for 202 cases of parturience analgesia in combination with combined spinal and epidural anesthesia. According to whether the fever occurred during childbirth (peak maternal oral body temperature ≥38 ℃) or not, the patients were divided into fever during childbirth group (32 cases) and without fever during childbirth group (170 cases). The general data of the two groups were compared; the multiple Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of parturient fever in parturient parturient analgesic labor; the Hosmer-Lemeshow test was used to evaluate the goodness of fit of the model; the receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to evaluate the prediction effect of the model.
ResultsThere were statistically significant differences in cervical maturation promotion, amniotic fluid contamination, labor analgesia time, labor time, prenatal white blood cell (WBC) count and prenatal C-reactive protein (CRP) level between the two groups (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that the use of balloon for cervical maturation, amniotic fluid contamination, labor time >9 h, labor analgesia time >5 h, prenatal WBC >10×109/L, prenatal CRP level >10 mg/L were risk factors for labor fever associated with lumbo-hard labor analgesia (P < 0.05). Hosmer-Lemeshow test showed that the model had a good goodness of fit; ROC curve was drawn according to the predicted value and the true value, and the area under the curve (AUC) was 0.869 (95%CI, 0.815 to 0.912), indicating good predictive value of the model. When the optimal cut-off value was >13.2, the sensitivity was 78.12%, the specificity was 85.29%, and the significance P value was less than 0.001, indicating that the model had good predictive value.
ConclusionThe use of balloon to promote cervical maturation, amniotic fluid contamination, labor analgesia time >5 h, labor time >9 h, prenatal WBC >10×109/L, prenatal CRP level >10 mg/L are the risk factors of labor fever associated with lumbar and epidural labor analgesia, which deserves clinical attention.
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椎管内分娩镇痛是分娩镇痛的一种常用方法，研究[1]显示椎管内分娩镇痛相关产时发热率达9.8%~26.0%。产时发热会增加宫内感染、新生儿肺炎、新生儿窒息等发生风险[2]。目前，椎管内分娩镇痛相关产时发热的具体机制尚不明确。本研究分析椎管内分娩镇痛相关产时发热的危险因素，建立预测模型，并提出针对性的防范策略，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取2021年7月—2022年12月玉林市妇幼保健院产科行腰硬联合麻醉分娩镇痛的产妇202例为研究对象。依据产时发热诊断标准[3]即母体口腔体温峰值≥38 ℃, 将研究对象分为发生产时发热组32例和未发生产时发热组170例。纳入标准: ①足月单胎妊娠，自愿选择经阴道分娩者; ②美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级者; ③产前体温正常，分娩前3 d内未服用退热药物者; ④产前无宫内感染者; ⑤本研究遵循世界医学协会《赫尔辛基宣言》相关规定者。排除标准: ①高危妊娠，孕期甲状腺功能异常者; ②患有严重肝病、肾病、风湿病者; ③产前超声测量胎儿双顶径值偏大，不适合自然分娩者; ④孕妇有其他并发症不适合阴道分娩，需要行剖宫产分娩者; ⑤有精神病史，认知行为异常者。
1.2 方法
1.2.1 一般资料收集
经伦理委员会批准，并征得病案室工作人员同意，采用出院病历逐一查阅的方式收集，包括产妇入院病历记录单首页信息及血常规、C反应蛋白(CRP)相关检查结果在内的一般资料。
1.2.2 腰硬联合麻醉分娩镇痛麻醉
产妇宫口开1~2 cm时，取侧卧位, L2~3或L3~4间隙穿刺，至蛛网膜下腔，回抽脑脊液，将0.5 μg/mL枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业，批号21A09171A2)和0.1%盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号2206106A)的混合液0.3 mL稀释至2 mL, 注射至蛛网膜下腔，头向置入硬膜外腔导管，并留置硬膜外腔导管长度为3 cm, 通过硬膜外导管注射1.5%盐酸利多卡因注射液(湖北天圣药业有限公司，批号20221207)3 mL, 控制镇痛平面低于T10, 观察10 min, 无异常后，连接硬膜外自控镇痛泵镇痛，每1 h经硬膜外导管注射0.1%罗哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼混合液共10 mL。产妇宫口开全后关闭镇痛泵。
1.2.3 模型构建
对2组产妇的一般资料进行统计学分析，将差异具有统计学意义的项目进行多因素Logistic回归分析，自变量纳入均采取向前法，依据多因素分析结果得到Logit(P)的回归方程模型。
1.2.4 模型验证
模型拟合度以Hosmer-Lemeshow检验予以评估。
1.3 统计学分析
采用SPSS 26.0软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，行独立样本t检验; 非正态分布的计量资料以[M(P25, P75)]表示，行组间秩和检验; 计数资料以[n(%)]表示，行χ2或Fisher精确概率法检验; 危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，构建产时发热的危险因素模型，得到Logit(P)的回归方程; 依据预测值与真实值绘制预测模型Logit(P)的受试者工作特征(ROC)曲线，以曲线下面积(AUC)值评估该模型的预测效果, AUC在0.75~0.90时，说明模型预测效能良好; 检验水准α=0.05, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 临床资料比较
2组年龄、体质量指数、孕周、是否经产妇、是否伴有产前抑郁/焦虑、是否有吸烟史、是否贫血、是否胎膜早破方面比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组是否使用球囊促宫颈成熟、羊水污染、分娩镇痛时间、产程时间、产前白细胞(WBC)计数、产前CRP水平比较，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组临床资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]一般资料 分类 发生产时发热组(n=32) 未发生产时发热组(n=170) Z/t/χ2 P 年龄 35岁 5(15.6) 21(12.4) 0.257 0.612 ≤35岁 27(84.4) 149(87.7) 体质量指数 >24 kg/m2 24(75.0) 119(70.0) 0.326 0.568 ≤24 kg/m2 8(25.0) 51(30.0) 孕周/周 38.42±0.8 38.67±0.8 1.603 0.111 经产妇 是 10(31.3) 52(30.6) 0.006 0.941 否 22(68.8) 118(69.4) 产前抑郁/焦虑 是 3(9.4) 15(8.8) 0.010 0.920 否 29(90.6) 155(91.2) 有吸烟史 是 2(6.3) 13(7.7) 0.076 0.782 否 30(93.8) 157(92.4) 贫血 是 4(12.5) 18(10.6) 0.101 0.750 否 28(87.5) 152(89.4) 使用球囊促宫颈成熟 是 21(65.6) 76(44.7) 4.721 0.030 否 11(34.4) 94(55.3) 羊水污染 是 17(53.1) 54(31.8) 5.391 0.020 否 15(46.9) 116(68.2) 胎膜早破 是 10(31.3) 61(35.9) 0.254 0.615 否 22(68.8) 109(64.1) 分娩镇痛时间/min 321.5±113.7 280.2±89.6 2.288 0.023 产程时间/min 708.4±114.6 641.7±103.3 3.289 0.001 产前白细胞计数 >10 ×109/L 18(56.3) 62(36.5) 4.405 0.036 ≤10 ×109/L 14(43.8) 108(63.5) 产前C反应蛋白/(mg/L) 15.0(6.9, 36.3) 36.8(20.2, 50.7) 2.767 0.006 2.2 产妇产时发热危险因素的Logistic回归分析
以腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇是否发生产时发热作为因变量(否=0, 是=1), 将2组临床资料差异具有统计学意义的因素作为自变量(赋值方法见表 2), 进行多因素Logistic回归分析，结果显示，使用球囊促宫颈成熟、羊水污染、产程时间>9 h、分娩镇痛时间>5 h、产前WBC>10×109/L、产前CRP水平>10 mg/L是腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇产时发热的危险因素(P < 0.05), 见表 3。
表 2 赋值表自变量 赋值 是否使用球囊促宫颈成熟 未使用=0, 使用=1 是否伴有羊水污染 无=0, 有=1 产程时间 ≤9 h=0, >9 h=1 分娩镇痛时间 ≤5 h=0, >5 h=1 产前白细胞计数水平 ≤10 ×109/L=0, >10 ×109/L=1 产前C反应蛋白水平 ≤10 mg/L=0, >10 mg/L=1 表 3 腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇产时发热的危险因素Logistic回归分析变量 分类 β SE Waldχ2 P OR 95%CI 是否使用球囊促宫颈成熟 未使用 — — — — — — 使用 1.035 0.460 5.063 0.024 2.815 1.143~6.935 是否伴有羊水污染 无 — — — — — — 有 1.371 0.529 6.717 0.010 3.939 1.397~11.110 产程时间 ≤9 h — — — — — — >9 h 0.898 0.341 6.935 0.008 2.455 1.258~4.789 分娩镇痛时间 ≤5 h — — — — — — >5 h 0.736 0.261 7.952 0.005 2.088 1.252~3.482 产前白细胞计数水平 ≤10 ×109/L — — — — — — >10 ×109/L 1.267 0.489 6.713 0.10 3.550 1.361~9.258 产前C反应蛋白水平 ≤10 mg/L — — — — — — >10 mg/L 1.409 0.517 7.427 0.006 4.092 1.485~11.272 2.3 产妇发生产时发热的危险因素Logistic回归模型构建
将表 3多因素分析中差异具有统计学意义的危险因素纳入回归方程，得到Logit(P)=-4.937+ 2.815×(使用球囊促宫颈成熟)+3.939×(伴有羊水污染)+2.455×(产程时间>9 h)+2.088× (分娩镇痛时间>5 h)+3.550×(产前WBC水平>10×109/L)+4.092×(产前CRP水平>10 mg/L)。
2.4 Logistic回归模型的拟合优度检验及绘制Logit(P)的ROC曲线评价预测效能
对Logistic回归模型行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验, χ2=8.237, DF=8, P=0.639, 模型拟合优度较好。依据预测值与真实值绘制Logit(P)的ROC曲线, AUC=0.869, 95%CI为0.815~0.912, 说明模型预测价值较好。当最佳截断值>13.2时，敏感度为78.12%, 特异度为85.29%, 见图 1。
3. 讨论
分娩疼痛与宫缩时子宫平滑肌收缩、血管收缩、宫颈生理性扩张有关，部分产妇难以忍受剧烈疼痛，选择镇痛分娩[4-5]。腰硬联合麻醉分娩镇痛具有良好镇痛效果，起效时间短。研究[6]发现，椎管内分娩镇痛易引起产时体温升高，对分娩方式、新生儿结局产生不良影响。腰硬联合麻醉分娩镇痛产时发热病理机制复杂，其具体机制仍不明确，可能与麻醉镇痛平面的出现，血管扩张与代偿性收缩致散热不足，导致体温升高，或引起体温调节中枢调节失常，致产热增加、散热减少有关[7-9]。故需分析腰硬联合麻醉分娩镇痛产时发热的危险因素，并提出针对性的防范策略。
本研究多因素Logistic回归分析结果发现，使用球囊促宫颈成熟、羊水污染、产程时间长、分娩镇痛时间长、产前WBC水平>10 ×109/L、产前CRP水平>10 mg/L是行腰硬联合麻醉分娩镇痛的产妇发生产时发热的危险因素(P < 0.05)。具体分析如下: ①研究[10]显示，使用宫颈扩张球囊可促进宫颈成熟，但若操作不当易引起宫内感染，间接导致了产时发热的发生。②产妇第一产程活跃期宫口扩张，羊膜囊暴露，羊水污染可增加宫内感染风险，进而诱发产时发热[11]。本研究中，伴有羊水污染的OR值为3.939, 说明伴有羊水污染的产妇发生产时发热的风险更高。③产妇产程时间长，体力消耗多，促进新陈代谢，血流速度增快，产妇产热增加; 同时产程时间长，阴道检查次数多，上行性感染及宫内感染风险增加; 此外，宫颈受腹内胎儿胎头持续挤压，易出现不同程度的缺血水肿，以上综合作用，产妇产生发热风险增加[12]。④产妇腰硬联合麻醉分娩镇痛后，其阻滞区域的交感神经传导受到抑制，产妇毛孔汗腺散热途径阻碍，散热减少[13]。通过体温监测曲线单发现，椎管内分娩镇痛5 h后产妇体温达到高峰，故把分娩镇痛5 h视为产时发热的危险因素。⑤当产妇受细菌侵袭出现感染时，机体CRP、WBC水平均会呈现不同程度的升高，触发炎症反应，导致体内内源性发热介质大量产生，出现发热症状[14]。本研究中，产前WBC水平>10 ×109/L、产前CRP水平>10 mg/L的OR值分别为3.550、4.092, 均较高，可见产前WBC水平>10×109/L、CRP水平>10 mg/L的产妇发生产时发热的风险较高。依据β值，将以上危险因素纳入Logistic回归方程，并构建风险模型。
在模型预测效能的基础上，针对危险因素提出以下预防策略: ①对于腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇，根据产妇分娩情况，可适当减少宫颈扩张球囊或低位水囊引产[15], 以降低产时发热发生的风险。缩宫素是分娩常用催产药物，可促进子宫收缩，利于分娩，一定程度上可缩短总产程。②尽量减少阴道检查次数，若确需检查，应严格执行手卫生、无菌操作技术要求，避不必要或过早的人工破膜。③研究[16]发现，联合自由体位和拉玛泽呼吸法可缩短总产程。故可让产妇取自由体位，同时配合拉玛泽呼吸法，促使胎儿尽快娩出[17]。④若产妇发生短腰硬联合麻醉分娩镇痛时间>5 h的情况，应警惕产时发热的可能。应严密监测，必要时采取干预措施。⑤对于产前WBC>10 ×109/L、CRP水平>10 mg/L者，应考虑有可能存在炎症反应，若产前伴有羊水污染，依据羊水污染程度，以胎心率及WBC、中性粒细胞水平的动态变化来综合判断，以权衡是否预防性应用抗生素。⑥此外，分娩过程中可通过加快补液的方式，亦可有效降低产时发热发生率[18]。
综上所述，使用宫颈扩张球囊、羊水污染、产程时间>9 h、分娩镇痛时间>5 h、产前WBC>10 ×109/L、产前CRP水平>10 mg/L是行腰硬联合分娩镇痛产妇发生产时发热的危险因素，应引起临床的重视。
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表 1 2组临床资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]
一般资料 分类 发生产时发热组(n=32) 未发生产时发热组(n=170) Z/t/χ2 P 年龄 35岁 5(15.6) 21(12.4) 0.257 0.612 ≤35岁 27(84.4) 149(87.7) 体质量指数 >24 kg/m2 24(75.0) 119(70.0) 0.326 0.568 ≤24 kg/m2 8(25.0) 51(30.0) 孕周/周 38.42±0.8 38.67±0.8 1.603 0.111 经产妇 是 10(31.3) 52(30.6) 0.006 0.941 否 22(68.8) 118(69.4) 产前抑郁/焦虑 是 3(9.4) 15(8.8) 0.010 0.920 否 29(90.6) 155(91.2) 有吸烟史 是 2(6.3) 13(7.7) 0.076 0.782 否 30(93.8) 157(92.4) 贫血 是 4(12.5) 18(10.6) 0.101 0.750 否 28(87.5) 152(89.4) 使用球囊促宫颈成熟 是 21(65.6) 76(44.7) 4.721 0.030 否 11(34.4) 94(55.3) 羊水污染 是 17(53.1) 54(31.8) 5.391 0.020 否 15(46.9) 116(68.2) 胎膜早破 是 10(31.3) 61(35.9) 0.254 0.615 否 22(68.8) 109(64.1) 分娩镇痛时间/min 321.5±113.7 280.2±89.6 2.288 0.023 产程时间/min 708.4±114.6 641.7±103.3 3.289 0.001 产前白细胞计数 >10 ×109/L 18(56.3) 62(36.5) 4.405 0.036 ≤10 ×109/L 14(43.8) 108(63.5) 产前C反应蛋白/(mg/L) 15.0(6.9, 36.3) 36.8(20.2, 50.7) 2.767 0.006 
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表 2 赋值表
自变量 赋值 是否使用球囊促宫颈成熟 未使用=0, 使用=1 是否伴有羊水污染 无=0, 有=1 产程时间 ≤9 h=0, >9 h=1 分娩镇痛时间 ≤5 h=0, >5 h=1 产前白细胞计数水平 ≤10 ×109/L=0, >10 ×109/L=1 产前C反应蛋白水平 ≤10 mg/L=0, >10 mg/L=1
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表 3 腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇产时发热的危险因素Logistic回归分析
变量 分类 β SE Waldχ2 P OR 95%CI 是否使用球囊促宫颈成熟 未使用 — — — — — — 使用 1.035 0.460 5.063 0.024 2.815 1.143~6.935 是否伴有羊水污染 无 — — — — — — 有 1.371 0.529 6.717 0.010 3.939 1.397~11.110 产程时间 ≤9 h — — — — — — >9 h 0.898 0.341 6.935 0.008 2.455 1.258~4.789 分娩镇痛时间 ≤5 h — — — — — — >5 h 0.736 0.261 7.952 0.005 2.088 1.252~3.482 产前白细胞计数水平 ≤10 ×109/L — — — — — — >10 ×109/L 1.267 0.489 6.713 0.10 3.550 1.361~9.258 产前C反应蛋白水平 ≤10 mg/L — — — — — — >10 mg/L 1.409 0.517 7.427 0.006 4.092 1.485~11.272
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