Summary of the best evidence for perioperative asthma assessment and intervention
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摘要:目的
评价并整合围术期患者哮喘评估与干预的最佳证据。
方法系统检索BMJ、Up To Date、美国指南网（NGC）、英国国家临床医学研究所指南库（NICE）、加拿大医学会临床实践指南（CMA）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、新西兰指南协作组（NZGG）、医脉通、JBI、Cochrane Library、PubMed、WOS、万方、中国知网、维普、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）等相关网站或数据库，检索并提取关于围术期患者哮喘评估与干预的指南、临床决策、证据总结、系统评价、专家共识，检索时间为建库至2022年8月。
结果本研究共纳入文献13篇，其中指南5篇、专家共识4篇、系统评价1篇、临床决策3篇。最佳证据包括围术期患者哮喘管理的一般原则、诱发因素及危险因素、评估、干预措施、健康教育、效果评价和经济效益7个方面，共27条证据。
结论本研究总结了围术期患者哮喘评估与干预的最佳证据，研究方法科学，内容全面，可为围术期患者哮喘预防与管理提供循证依据。
Abstract:ObjectiveTo evaluate and integrate the best evidence of asthma evaluation and intervention of perioperative patients.
MethodsRelevant websites and databases including BMJ, Up To Date, American Guide Network (NGC), National Institute for Clinical Medicine Guidelines (NICE), Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines (CMA), Canadian Association of Registered Nurses of Ontario (RNAO), Scottish Inter-College Guidelines Network (SIGN), New Zealand Guidelines Collaboration Group (NZGG), Medlive, JBI, Cochrane Library, PubMed, WOS, Wanfang, CNKI, VIP, China Biomedical Literature Service System (SinoMed), American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) were searched. Guidelines, clinical decisions, recommended practice, evidence summaries, systematic reviews, expert consensus on asthma evaluation and intervention of perioperative patients were extracted. The retrieval time was from the establishment of the database to August 2022.
ResultsA total of 13 articles were included: 5 guidelines, 4 expert consensus, 1 systematic review and 3 expert consensus. The best evidence included 27 pieces of evidence from 7 aspects: general principles, preemptive factors and risk factors, assessment, intervention measures, health education, effect evaluation and economic benefits of asthma management of perioperative patients.
ConclusionThis study summarizes the best evidence of asthma evaluation and intervention in perioperative patients. The research method is scientific and the content is comprehensive, which can provide evidence-based basis for the prevention and management of asthma in perioperative patients.
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Keywords:
- perioperative /
- asthma /
- evidence summary /
- evidence-based nursing /
- asthma assessment /
- asthma intervention
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哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，以反复发作的喘息、气急等为临床症状，伴或不伴胸闷、咳嗽，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限以及气道重塑[1]。哮喘属于严重的全球性健康问题，全球哮喘患者多达3.58亿例[2]。一项横断面研究[3]显示，中国成人哮喘总体患病率约为4.2%, 哮喘患者已多达4 570万例。手术和麻醉因素(包括麻醉药物、气管插管等刺激)均可能导致哮喘发作或支气管痉挛发生[4], 而围术期一旦出现支气管痉挛，可引发严重的缺氧和二氧化碳潴留，继而导致缺氧性脑损伤、心肺功能衰竭甚至呼吸、心跳骤停，严重时将危及患者生命[5]。相关研究[6]指出，麻醉导致的死亡中有7%是由支气管痉挛引起的，因此加强哮喘的评估与管理是保障围术期患者安全的重要环节。目前，临床关于哮喘评估与管理的指南较多，但仍缺乏系统的针对围术期患者哮喘评估及预防干预的规范。本研究系统检索国内外围术期患者哮喘评估与管理的相关证据，旨在为临床医护人员开展围术期患者哮喘预防及管理提供借鉴，进一步提高围术期患者的安全性。
1. 资料与方法
1.1 问题的确立
采用PIPOST模式构建循证问题[7]。P(population): 围术期患者，年龄≥18岁; I(intervention): 哮喘的评估、干预、管理、患者教育等; P(professional): 外科病房、麻醉科及手术室医护人员; O(outcome): 结局，围术期患者哮喘及喉痉挛的发生率、住院时间等; S(setting): 外科病房、手术室、复苏室; T(type of evidence): 指南、临床决策、系统评价、证据总结和专家共识。
1.2 文献检索策略
按照证据金字塔“6S”检索模型自上而下检索[8]。英文检索关键词为“asthma/bronchia asthma” “operation/surgery/perioperative/preoperative/intraoperative/postoperative/anesthe *”“assess/ evaluate/intervention/preven*/nurs*/management”, 中文检索关键词为“哮喘/支气管哮喘”“手术/围手术期/术前/术中/术后/麻醉”“评估/干预/预防/护理/管理”。检索数据库或网站为BMJ、Up To Date、美国指南网(NGC)、英国国家临床医学研究所指南库(NICE)、加拿大医学会临床实践指南(CMA)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、新西兰指南协作组(NZGG)、医脉通、JBI、Cochrane Library、PubMed、WOS、万方、中国知网、维普、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)等，检索围术期患者哮喘评估与干预的相关指南、临床决策、证据总结、专家共识和系统评价。检索时间为建库至2022年8月。
1.3 文献纳入标准与排除标准
纳入标准: ①研究对象为围术期患者且年龄≥18岁者的文献; ②渉及哮喘预防、评估、干预、效果评价等研究内容的文献; ③研究类型为指南、证据总结、最佳实践信息册、系统评价和专家共识的文献; ④英文文献或中文文献。排除标准: ①计划书、指南解读类型的文献; ②重复报道或已更新的文献; ③未获得全文的文献以及文献质量评价较低的研究。
1.4 文献筛选及质量评价
由2名护理学全日制硕士研究生对文献进行独立评价(指南的评价由4名护理学全日制硕士研究生完成)，存在意见冲突时，由本院循证护理学组进行裁决。当不同来源的证据结论发生冲突时，按照循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则进行选择[9]。当证据内容相同或相互补充时，根据证据的逻辑关系将证据合并[9]。
1.5 文献质量评价标准
采用临床指南研究与评价系统(AGREEⅡ)对指南进行评价[10], 将指南推荐级别分为A级、B级、C级3个等级，排除质量评价结果为C级的指南。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)相应评价标准对专家共识进行评价[11], 各条目评价结果分为“是”“否”“不适应”“不清楚”。采用系统评价评估工具(AM-STAR)[12]进行系统评价，该评价工具包括11个评价条目，各条目评价标准分别为“是”“否”“不清楚”。证据总结及临床决策追溯至证据的原始文献，根据原始文献类型，选择相应的评价标准进行质量评价。
1.6 证据等级及推荐级别
本课题组成员包括普外科医学专家1名、麻醉科医学专家1名、临床药学专家1名、麻醉及手术室护理管理者2名，还包括系统学习过循证理论知识且具备3年及以上围术期护理经验的护理研究生4名。举办专家会议，根据《JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)》[13]进行证据分级，并基于可行性、临床适用性、证据的临床意义、应用的有效性将证据等级分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。
2. 结果
2.1 文献纳入结果
初步检索获得相关文献4 361篇，采用Endnote X9软件查重及手动筛选去重后剩余3 898篇，阅读题目及摘要后排除3 816篇，阅读全文后排除69篇，最终纳入文献13篇，包括临床决策3篇、指南5篇、专家共识4篇、系统评价1篇。文献筛选流程见图 1, 纳入文献的一般资料见表 1。
表 1 文献筛选流程图文献作者 文献来源 文献主题 文献性质 发表时间 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组[1] 知网 支气管哮喘防治指南 指南 2020年 马来西亚卫生部[14] 医脉通 马来西亚临床实践指南: 成人哮喘的管理 实践指南 2017年 全球哮喘防治创议[2] 医脉通 GINA全球哮喘处理和预防策略 指南 2022年 NAKAMURA Y等[15] Pubmed JSA指南: 成人哮喘 指南 2020年 RNAO[16] 医脉通 临床实践指南: 成人哮喘的护理(第2版) 实践指南 2017年 FANTA C H等[17] Up To Date 哮喘管理概述 临床决策 2022年 DOBYNS J B[18] Up To Date 成人哮喘患者的麻醉 临床决策 2022年 MILLER R L[19] Up To Date 控制诱发因素以加强哮喘管理 临床决策 2022年 马俊等[20] 知网 骨科择期手术加速康复围手术期并存呼吸系统疾病华西医院多学科评估与处理专家共识 专家共识 2020年 骨科择期手术加速康复围手术期并存呼吸系统疾 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组等[21] 知网 支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识 专家共识 2018年 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组[22] 知网 上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识 专家共识 2017年 中华医学会呼吸病学分会[23] 知网 雾化祛痰临床应用的中国专家共识 专家共识 2021年 BAYABLE S D等[24] PubMed 择期手术哮喘患者的围术期管理 系统评价 2021年 2.2 纳入研究的质量评价结果
本研究共纳入3篇临床决策[17-19], 追溯其证据的原始文献，获得3篇指南[2, 25-26](其中1篇[2]与本研究纳入指南重复)和1篇专家意见[27]。
2.2.1 指南的质量评价结果:
本研究共评价7篇指南，质量评价结果见表 2。
表 2 7篇指南的方法学质量评价结果纳入文献 各领域标准化百分比/% ≥60%的领域数 推荐级别 范围目的 牵涉人员 指南开发的严格性 指南呈现的清晰性 指南的适用性 指南编撰的独立性 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组[1] 91.67 63.90 60.42 91.67 81.25 100.00 6 A级 马来西亚卫生部[14] 100.00 63.89 91.67 91.67 66.67 66.67 6 A级 全球哮喘防治创议[2] 88.89 94.44 90.63 91.67 66.67 70.83 6 A级 NAKAMURA Y等[15] 36.11 38.89 34.38 88.89 75.00 100.00 3 B级 RNAO[16] 97.22 66.67 75.00 75.00 72.92 91.67 6 A级 CLOUTIER M M等[25] 80.56 94.44 82.02 77.78 68.75 100.00 6 A级 QASEEM A等[26] 91.67 69.44 51.04 83.33 37.50 50.00 3 B级 2.2.2 系统评价的质量评价结果:
本研究共评价1篇系统评价[24], 除了第6条评价条目“是否描述了纳入研究的基本特征”和第7条“是否评价和报告了纳入研究的方法学质量”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”。
2.2.3 专家共识和专家意见质量评价结果:
本研究共评价4篇专家共识[20-23]、1篇专家意见[27], 除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价为“否”外，其余5个条目均评价均为“是”。
2.3 证据汇总与分析
对纳入的13篇文献进行证据提取、遴选并整合，共获得27条证据，包括围术期患者哮喘管理的一般原则、诱发因素及危险因素、评估、干预措施、健康教育、效果评价和经济效益共7个方面，见表 3。
表 3 围术期患者哮喘预防与干预的最佳证据总结项目 证据内容 证据等级 推荐级别 一般原则 (1) 围术期哮喘管理目标[1, 20]: 降低围术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件风险，防止气道痉挛; 5级 A级 (2) 围术期哮喘急性发作的管理原则[21]: 积极应对围术期哮喘急性发作的危险因素，早期判断术中急性发作并及时处理，重视术后哮喘管理; 5级 A级 (3) 手术时机[20]: 哮喘急性发展期禁忌手术; 慢性持续期建议暂缓手术; 处于临床缓解期，症状体征消失并维持3个月，可耐受手术; 5级 B级 诱发因素及危险因素 (4) 哮喘发作的常见诱发因素[19]: 呼吸道感染、空气中的变应原(对于过敏性哮喘患者而言)、吸入刺激物(如烟草烟雾)、极端的温度与湿度(如非常寒冷、干燥的空气)以及体育运动; 4级 A级 (5) 识别围术期哮喘发作的危险因素[21]: ①未控制的哮喘; ②麻醉、手术刺激; ③药物; ④心理因素; 4级 A级 评估 (6) 评估时机[1]: 择期手术者，哮喘评估应至少在术前1周进行; 4级 A级 (7) 评估内容: 患者日常生活活动能力(ADL)、身体状况、是否存在感染症状、痰量和是否存在脓痰、是否存在过敏、既往手术和麻醉史、是否有合并症、哮喘触发因素、药物使用情况，症状控制水平、围术期急性发作风险、哮喘与上气道炎症性疾病的关联[1, 22, 24]; 4级 A级 (8) 评估方法[2, 14, 18, 22]: ①症状; ②围术期常规肺功能检查，推荐呼气峰流速(PEF)评估和肺量计测量; ③术前记录基线脉搏血氧饱和度值，评估血氧饱和度; ④症状控制工具，包括哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ); ⑤严重且危及生命的哮喘患者，应尽早进行动脉血气分析; 5级 A级 (9) 评估阿司匹林等非甾体抗炎药的使用与哮喘症状的相关性(即阿司匹林加重性呼吸道疾病)，用于指导术后镇痛药物的选择[15]; 5级 A级 干预措施 (10) 建议进行术前个体化肺康复训练[20], 常用方法有吹笛式呼吸(吹气球)、缩唇呼吸、爬楼训练(2次/d, 15~30 min/次，疗程3 d以上)或6 min步行试验(6MWT); 1级 A级 (11) 如有必要，医生、护士、物理治疗师和患者家属应组成团队对患者进行呼吸康复训练[24]; 1级 A级 (12) 既往有哮喘病史的患者，围术期应随身携带常用支气管哮喘喷雾剂[20]; 5级 A级 (13) 患者保持头高位有助于预防肺不张和维持氧合[18, 24]; 1级 A级 (14) 只能在有需要时进行气道吸引，且必须深麻醉[18]; 5级 A级 (15) 全身麻醉苏醒目标是平稳、可控地苏醒[18], 需严格掌握拔管指征: 于患者清醒并有适当的气道反射时拔管，多模式镇痛以提高拔管成功率[20], 静脉注射利多卡因后拔管可以预防支气管痉挛[24]; 2级 A级 (16) 所有缺氧性哮喘患者的氧饱和度应保持在≥94%[14]; 1级 A级 (17) 患者围术期仍应继续常规哮喘治疗[18], 吸入性皮质类固醇(ICS)是首选维持治疗药物[14]; 1级 A级 (18) 推荐将大剂量吸入β2受体激动剂作为哮喘急性发作一线药物，并应尽早给药，发作时推荐立即使用吸入性短效β2受体激动剂(SABA)[14, 17], 在轻度至中度加重时，首选加压定量的间隔室装置给药，在严重和危及生命的加重时，应使用氧气驱动的加压计量器持续给药[14]; 1级 A级 (19) 若哮喘患者痰量较多或黏稠难咳出，可加用祛痰药物雾化吸入，注意避免药液温度过低、释雾量过大以及流速过高，并全程密切观察，防止气道痉挛的发生[23]; 5级 A级 (20) 哮喘发作时应尽早行动脉血气分析，同时注意观察患者治疗后的反应及监测动脉血气分析结果的变化[21]; 5级 A级 (21) 无创正压通气可能使气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者获益[1]; 1级 B级 健康教育 (22) 向所有哮喘患者提供自我管理教育，书面哮喘行动计划(WAAP)是首选[14]; 1级 B级 (23) 实施护理计划，将哮喘教育作为护理的重要内容[16], 包括药剂师和专职医务人员在内的医疗保健提供者都应提供哮喘健康教育[14]; 1级 A级 (24) 建议所有哮喘患者戒烟并提供戒烟计划[14], 择期手术哮喘未控制的吸烟患者应在手术前至少6~8周停止吸烟[24]; 1级 A级 效果评价 (25) 主要关注呼吸困难是否解除和血气检查结果[20]; 5级 A级 经济效益 (26) 术后良好镇痛、继续使用哮喘药物(包括SABA)、激励肺活量测定、加强呼吸训练、控制胃食管反流及早期活动等可能有助于降低哮喘急性发作风险及预防术后并发症[1, 18]; 1级 A级 (27) 通过术后痰量控制、恢复和维持呼吸机气体交换使早期呼吸康复成为可能，从而预防并发症和早日出院[24] 1级 A级 3. 讨论
把握围术期哮喘管理的一般原则: 围术期哮喘管理的目标是降低围术期哮喘急性发作的风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险[1]，防止气道痉挛[20], 且能早期识别哮喘发作并及时处理。此外，麻醉及手术刺激会使气道反应增强，大大增加哮喘发作风险。为尽可能减少围术期呼吸系统不良事件，患者应在哮喘得到最佳控制时进行择期手术[24], 因此临床医务人员应做好手术前哮喘评估，严格把握手术指征，降低围术期患者哮喘发作风险。
识别围术期哮喘的危险因素及诱发因素: 哮喘管理应从减少诱发因素暴露开始[25], 识别并避免哮喘诱发因素及危险因素的接触和暴露对预防哮喘急性发作至关重要[19], 其中哮喘症状未完全控制是引起哮喘患者围术期气道痉挛的最重要因素[5]。研究[28]发现，与哮喘得到控制的患者相比，手术前3个月有哮喘未控制史的外科患者有接近2倍的术后病死率和3倍的术后肺炎风险。此外，呼吸道感染、环境中存在变应原、烟雾刺激、负面情绪(焦虑、抑郁等)等因素也可诱发哮喘[19, 29], 故医务人员术前应仔细评估哮喘发生的风险因素，并将风险因素的暴露强度和持续时间、患者对接触物的敏感性考虑在内，以便与照料者共同制订护理计划，减少患者暴露。
加强围术期哮喘的持续评估: 围术期患者的哮喘管理中，预防重于治疗，充分的术前评估是预防哮喘的关键。择期手术中，医师应至少提前1周对患者进行哮喘评估[1](重点评估患者哮喘症状控制情况、严重程度以及未来有无哮喘发作的风险)，以便及时制订相应的干预方案。指南[1]指出，围术期哮喘评估应从临床病史、肺功能、哮喘控制症状等方面进行，医师可通过ACT、ACQ[2]评估哮喘症状的控制情况，明确术前的治疗方案。指南[2]推荐医师对患者的肺功能进行评估并记录，其中第1秒用力呼气容积(FEV1)和PEF是客观判断哮喘病情最常用的评估指标，医务人员可根据监测结果调整用药。护理人员评估时可与医生合作进行哮喘综合评估，对哮喘未控制者进行原因分析，并评估未来风险因素，制订围术期护理计划。
围术期哮喘预防及管理的干预措施: 个体化的肺康复训练有利于改善患者的氧合状态[20], 医生、护士、物理治疗师和患者家属可组成团队对患者进行呼吸康复训练[24]。哮喘患者围术期应继续接受常规药物治疗直至手术当天，以减少术后并发症[18]。患者围术期宜携带常用药物，以便在哮喘急性发作时能够立即吸入而缓解症状，但应注意根据具体情况并在参考相关指南、循证医学证据的基础上结合医师的临床经验合理使用支气管扩张剂，从而降低不良反应的发生率及严重程度[30]。拔管是支气管痉挛发生的高危因素，复苏期应严格把握拔管指征，尽量减少气道吸引，或者在深麻醉状态下提前进行吸引，并准备利多卡因，加强镇痛，以减轻患者的气道高反应性和应急反应，保证患者平稳度过苏醒期。哮喘发作期间，若痰液黏稠、增多，雾化非常重要，但是应谨防温度过低和速度过快。护理人员应持续监测脉搏血氧饱和度及血气分析情况，根据干预结果及时调整护理计划。
健康教育: 围术期健康教育旨在加强患者对哮喘症状的自我监测与管理，而提高服药依从性、使用正确的吸入器技术、提供足够的哮喘知识以及促进健康的行为均可使哮喘症状得到控制。研究[14]显示，健康教育的指导者应包括临床医护人员及临床药师。护士在哮喘管理中担任着教育者、组织者、实施者及协调者的角色，杨怀洪等[31]将基于行为改变理论(BCW)的健康教育应用于支气管吸入治疗患者中，提高了其疾病认知水平，增强了吸入治疗依从行为，改善了生活质量。药剂师可以通过监测持续治疗和解决药物相关问题来管理哮喘。吴秋惠等[32]按照操作清单向哮喘患者面对面示范正确的吸入技术并进行口头指导，对患者掌握吸入技术有积极作用。WAAP是一种包含行动(决定)点，指导患者根据症状和/或PEF对治疗进行短期调整的教育方法，应用于患者居家等待手术期间可能获益，因此建议发挥“互联网+”的优势，加强医务人员与患者间的联系，保证书面行动计划顺利实施，使患者的哮喘症状于术前调整至最佳[14]。研究[33]发现，吸烟是哮喘的危险因素，会诱发或加重哮喘病情，故应建议吸烟的哮喘患者术前至少6~8周即停止吸烟，并向患者提供具体的戒烟方案以及鼓励患者避免暴露于烟雾环境。
效果评价及经济效益: 指南[20]指出，在哮喘管理过程中，呼吸困难是否解除和血气检查结果是主要关注内容，因此临床医务人员需要监测患者血氧饱和度并及时进行动脉血气分析，从而进一步调整诊疗计划。研究[1, 18, 24]发现，早期呼吸训练、良好镇痛、术后排痰、控制胃食管反流、加强呼吸管理等，均可使患者降低哮喘急性发作风险，早日出院，因此建议组建包括呼吸科、麻醉科、外科、药剂科、康复科人员在内的多学科医护团队加强哮喘的预防及管理，以取得最佳的患者结局及经济效益。
本研究总结了围术期患者哮喘评估与干预的最佳证据，涉及一般原则、诱发因素及危险因素、护理评估、干预措施、健康教育、效果评价和经济效益，可为医护人员开展围术期患者哮喘预防及管理提供循证依据。医护人员应根据临床情景和患者意愿选择最佳证据，对国外文献来源的证据进行适应性及可行性评估，制订更适合中国医疗卫生条件的哮喘预防及干预临床决策，减少并发症的发生，保障围术期患者的安全。
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表 1 文献筛选流程图
文献作者 文献来源 文献主题 文献性质 发表时间 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组[1] 知网 支气管哮喘防治指南 指南 2020年 马来西亚卫生部[14] 医脉通 马来西亚临床实践指南: 成人哮喘的管理 实践指南 2017年 全球哮喘防治创议[2] 医脉通 GINA全球哮喘处理和预防策略 指南 2022年 NAKAMURA Y等[15] Pubmed JSA指南: 成人哮喘 指南 2020年 RNAO[16] 医脉通 临床实践指南: 成人哮喘的护理(第2版) 实践指南 2017年 FANTA C H等[17] Up To Date 哮喘管理概述 临床决策 2022年 DOBYNS J B[18] Up To Date 成人哮喘患者的麻醉 临床决策 2022年 MILLER R L[19] Up To Date 控制诱发因素以加强哮喘管理 临床决策 2022年 马俊等[20] 知网 骨科择期手术加速康复围手术期并存呼吸系统疾病华西医院多学科评估与处理专家共识 专家共识 2020年 骨科择期手术加速康复围手术期并存呼吸系统疾 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组等[21] 知网 支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识 专家共识 2018年 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组[22] 知网 上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识 专家共识 2017年 中华医学会呼吸病学分会[23] 知网 雾化祛痰临床应用的中国专家共识 专家共识 2021年 BAYABLE S D等[24] PubMed 择期手术哮喘患者的围术期管理 系统评价 2021年 
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表 2 7篇指南的方法学质量评价结果
纳入文献 各领域标准化百分比/% ≥60%的领域数 推荐级别 范围目的 牵涉人员 指南开发的严格性 指南呈现的清晰性 指南的适用性 指南编撰的独立性 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组[1] 91.67 63.90 60.42 91.67 81.25 100.00 6 A级 马来西亚卫生部[14] 100.00 63.89 91.67 91.67 66.67 66.67 6 A级 全球哮喘防治创议[2] 88.89 94.44 90.63 91.67 66.67 70.83 6 A级 NAKAMURA Y等[15] 36.11 38.89 34.38 88.89 75.00 100.00 3 B级 RNAO[16] 97.22 66.67 75.00 75.00 72.92 91.67 6 A级 CLOUTIER M M等[25] 80.56 94.44 82.02 77.78 68.75 100.00 6 A级 QASEEM A等[26] 91.67 69.44 51.04 83.33 37.50 50.00 3 B级
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表 3 围术期患者哮喘预防与干预的最佳证据总结
项目 证据内容 证据等级 推荐级别 一般原则 (1) 围术期哮喘管理目标[1, 20]: 降低围术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件风险，防止气道痉挛; 5级 A级 (2) 围术期哮喘急性发作的管理原则[21]: 积极应对围术期哮喘急性发作的危险因素，早期判断术中急性发作并及时处理，重视术后哮喘管理; 5级 A级 (3) 手术时机[20]: 哮喘急性发展期禁忌手术; 慢性持续期建议暂缓手术; 处于临床缓解期，症状体征消失并维持3个月，可耐受手术; 5级 B级 诱发因素及危险因素 (4) 哮喘发作的常见诱发因素[19]: 呼吸道感染、空气中的变应原(对于过敏性哮喘患者而言)、吸入刺激物(如烟草烟雾)、极端的温度与湿度(如非常寒冷、干燥的空气)以及体育运动; 4级 A级 (5) 识别围术期哮喘发作的危险因素[21]: ①未控制的哮喘; ②麻醉、手术刺激; ③药物; ④心理因素; 4级 A级 评估 (6) 评估时机[1]: 择期手术者，哮喘评估应至少在术前1周进行; 4级 A级 (7) 评估内容: 患者日常生活活动能力(ADL)、身体状况、是否存在感染症状、痰量和是否存在脓痰、是否存在过敏、既往手术和麻醉史、是否有合并症、哮喘触发因素、药物使用情况，症状控制水平、围术期急性发作风险、哮喘与上气道炎症性疾病的关联[1, 22, 24]; 4级 A级 (8) 评估方法[2, 14, 18, 22]: ①症状; ②围术期常规肺功能检查，推荐呼气峰流速(PEF)评估和肺量计测量; ③术前记录基线脉搏血氧饱和度值，评估血氧饱和度; ④症状控制工具，包括哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ); ⑤严重且危及生命的哮喘患者，应尽早进行动脉血气分析; 5级 A级 (9) 评估阿司匹林等非甾体抗炎药的使用与哮喘症状的相关性(即阿司匹林加重性呼吸道疾病)，用于指导术后镇痛药物的选择[15]; 5级 A级 干预措施 (10) 建议进行术前个体化肺康复训练[20], 常用方法有吹笛式呼吸(吹气球)、缩唇呼吸、爬楼训练(2次/d, 15~30 min/次，疗程3 d以上)或6 min步行试验(6MWT); 1级 A级 (11) 如有必要，医生、护士、物理治疗师和患者家属应组成团队对患者进行呼吸康复训练[24]; 1级 A级 (12) 既往有哮喘病史的患者，围术期应随身携带常用支气管哮喘喷雾剂[20]; 5级 A级 (13) 患者保持头高位有助于预防肺不张和维持氧合[18, 24]; 1级 A级 (14) 只能在有需要时进行气道吸引，且必须深麻醉[18]; 5级 A级 (15) 全身麻醉苏醒目标是平稳、可控地苏醒[18], 需严格掌握拔管指征: 于患者清醒并有适当的气道反射时拔管，多模式镇痛以提高拔管成功率[20], 静脉注射利多卡因后拔管可以预防支气管痉挛[24]; 2级 A级 (16) 所有缺氧性哮喘患者的氧饱和度应保持在≥94%[14]; 1级 A级 (17) 患者围术期仍应继续常规哮喘治疗[18], 吸入性皮质类固醇(ICS)是首选维持治疗药物[14]; 1级 A级 (18) 推荐将大剂量吸入β2受体激动剂作为哮喘急性发作一线药物，并应尽早给药，发作时推荐立即使用吸入性短效β2受体激动剂(SABA)[14, 17], 在轻度至中度加重时，首选加压定量的间隔室装置给药，在严重和危及生命的加重时，应使用氧气驱动的加压计量器持续给药[14]; 1级 A级 (19) 若哮喘患者痰量较多或黏稠难咳出，可加用祛痰药物雾化吸入，注意避免药液温度过低、释雾量过大以及流速过高，并全程密切观察，防止气道痉挛的发生[23]; 5级 A级 (20) 哮喘发作时应尽早行动脉血气分析，同时注意观察患者治疗后的反应及监测动脉血气分析结果的变化[21]; 5级 A级 (21) 无创正压通气可能使气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者获益[1]; 1级 B级 健康教育 (22) 向所有哮喘患者提供自我管理教育，书面哮喘行动计划(WAAP)是首选[14]; 1级 B级 (23) 实施护理计划，将哮喘教育作为护理的重要内容[16], 包括药剂师和专职医务人员在内的医疗保健提供者都应提供哮喘健康教育[14]; 1级 A级 (24) 建议所有哮喘患者戒烟并提供戒烟计划[14], 择期手术哮喘未控制的吸烟患者应在手术前至少6~8周停止吸烟[24]; 1级 A级 效果评价 (25) 主要关注呼吸困难是否解除和血气检查结果[20]; 5级 A级 经济效益 (26) 术后良好镇痛、继续使用哮喘药物(包括SABA)、激励肺活量测定、加强呼吸训练、控制胃食管反流及早期活动等可能有助于降低哮喘急性发作风险及预防术后并发症[1, 18]; 1级 A级 (27) 通过术后痰量控制、恢复和维持呼吸机气体交换使早期呼吸康复成为可能，从而预防并发症和早日出院[24] 1级 A级
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[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(2020年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12): 1023-1048. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XIBU202201001.htm [2] Global Initiative for Asthma(GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention[EB/OL]. (2022-07-28)[2022-09-02]. https://guide.medlive.cn/guideline/26794.
[3] HUANG K W, YANG T, XU J Y, et al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross-sectional study[J]. Lancet, 2019, 394(10196): 407-418. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31147-X
[4] 王长征. 围手术期哮喘的管理[J]. 中华医学杂志, 2019, 99(16): 1207-1209. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZRYH202203007.htm [5] 张旻, 郝慧娟. 支气管哮喘患者围手术期管理[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2019, 42(3): 169-172. [6] LICCARDI G, SALZILLO A, DE BLASIO F, et al. Control of asthma for reducing the risk of bronchospasm in asthmatics undergoing general anesthesia and/or intravascular administration of radiographic contrast media[J]. Curr Med Res Opin, 2009, 25(7): 1621-1630. doi: 10.1185/03007990903010474
[7] 朱政, 胡雁, 邢唯杰, 等. 不同类型循证问题的构成[J]. 护士进修杂志, 2017, 32(21): 1991-1994. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-FSJX201721026.htm [8] DICENSO A, BAYLEY L, HAYNES R B. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model[J]. Evid Based Nurs, 2009, 12(4): 99-101.
[9] 陈秀文, 贺吉群, 林莉, 等. 预防围手术期给药错误的最佳证据总结[J]. 护理学杂志, 2022, 37(12): 10-15. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-HLXZ202212003.htm [10] BROUWERS M C, KHO M E, BROWMAN G P, et al. AGREE Ⅱ: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care[J]. Prev Med, 2010, 51(5): 421-424.
[11] 朱政, 胡雁, 周英凤, 等. 推动证据向临床转化(五)证据临床转化研究中的文献质量评价[J]. 护士进修杂志, 2020, 35(11): 996-1000. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-FSJX202011009.htm [12] 胡雁, 郝玉芳. 循证护理学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 80-81. [13] 王春青, 胡雁. JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(11): 964-967. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-FSJX201511003.htm [14] Ministry of Health Malaysia. Clinical Practice Guidelines: Management of Asthma in Adults[EB/OL]. (2017-01-01)[2022-09-07]. https://guide.medlive.cn/guideline/15370.
[15] NAKAMURA Y, TAMAOKI J, NAGASE H, et al. Japanese guidelines for adult asthma 2020[J]. Allergol Int, 2020, 69(4): 519-548.
[16] RNAO. Adult Asthma Care: Promoting Control of Asthma[EB/OL]. (2017-05-01)[2022-09-07]. https://guide.medlive.cn/guideline/16078.
[17] FANTA C H, BARRETT N A. 哮喘管理概述[EB/OL]. (2022-08-10)[2022-09-07]. https://www. uptodate. cn/contents/zh-Hans/an-overview-of-asthma-management?search=%E5%93%AE%E5%96%98%E7%AE%A1%E7%90%86%E6%A6%82%E8%BF%B0&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. [18] DOBYNS J B. 成人哮喘患者的麻醉[EB/OL]. (2022-05-23)[2022-09-07]. https://www. uptodate. cn/contents/zh-Hans/anesthesia-for-adult-patients-with-asthma?search=%E6%88%90%E4%BA%BA%E5%93%AE%E5%96%98%E6%82%A3%E8%80%85%E7%9A%84%E9%BA%BB%E9%86%89&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. [19] MILLER R L. 控制诱发因素以加强哮喘管理[EB/OL]. (2022-07-01)[2022-09-07]. https://www.uptodate. cn/contents/zh-Hans/trigger-control-to-enhance-asthma-management?search=%E6%8E%A7%E5%88%B6%E8%AF%B1%E5%8F%91%E5%9B%A0%E7%B4%A0%E4%BB%A5%E5%8A%A0%E5%BC%BA%E5%93%AE%E5%96%98%E7%AE%A1%E7%90%86&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3. [20] 马俊, 廖刃, 倪忠, 等. 骨科择期手术加速康复围手术期并存呼吸系统疾病华西医院多学科评估与处理专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2020, 13(12): 969-975. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZGJW202012001.htm [21] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国哮喘联盟. 支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(1): 4-14. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YLYS201806098.htm [22] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识[J]. 中华医学杂志, 2017, 97(26): 2001-2022. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-SYNK201711011.htm [23] 中华医学会呼吸病学分会. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4): 340-348. [24] BAYABLE S D, MELESSE D Y, LEMA G F, et al. Perioperative management of patients with asthma during elective surgery: a systematic review[J]. Ann Med Surg (Lond), 2021, 70: 102874.
[25] CLOUTIER M M, BAPTIST A P, BLAKE K V, et al. 2020 focused updates to the asthma management guidelines: a report from the national asthma education and prevention program coordinating committee expert panel working group[J]. J Allergy Clin Immunol, 2020, 146(6): 1217-1270.
[26] QASEEM A, SNOW V, FITTERMAN N, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med, 2006, 144(8): 575-580.
[27] MERCADO D L, PETTY B G. Perioperative medication management[J]. Med Clin North Am, 2003, 87(1): 41-57.
[28] LIN C S, CHANG C C, YEH C C, et al. Postoperative adverse outcomes in patients with asthma: a nationwide population-based cohort study[J]. Medicine, 2016, 95(3): e2548.
[29] 乔瑞云, 张自宇, 郭俊丽. 全程多学科合作管理模式对老年哮喘急性期患者心理状态、肺功能及生活质量的影响[J]. 中国健康心理学杂志, 2021, 29(6): 830-835. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-JKXL202106007.htm [30] 周宏基, 李雅兰. 支气管扩张剂的临床应用研究进展[J]. 实用临床医药杂志, 2020, 24(16): 117-121. doi: 10.7619/jcmp.202016034 [31] 杨怀洪, 谭月. 基于行为改变理论的健康教育在支气管哮喘患者中的应用研究[J]. 中华现代护理杂志, 2022(7): 948-953. [32] 吴秋惠, 张桂凡, 张晶晶, 等. 药师主导的干预对哮喘和COPD患者掌握吸入技术的影响[J]. 医药导报, 2019, 38(3): 333-336. https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-YYDB201903012.htm [33] 姜博, 马爱娟, 李航, 等. 北京市18~65岁慢性病患者吸烟状态、戒烟态度及危险因素分析[J]. 中华流行病学杂志, 2018, 39(4): 505-509. -
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1. 谭嘉裕，吴文燕，康玉博，欧阳秋怡，龚凤球，朱琼芳. 1例颈内动脉海绵窦瘘患者术后复苏期并发“寂静肺”的急救护理. 现代临床护理. 2024(11): 93-98 . 
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