Effects of three therapeutic schedules on cardiac functionand prognosis in patients undergoing percutaneous coronary intervention
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摘要:目的
观察3种不同治疗方案在经皮冠状动脉介入术(PCI)后患者的疗效，探讨增强型体外反搏(EECP)及心脏康复治疗对PCI后患者心功能及预后评估的价值。
方法选取PCI后患者150例作为研究对象，随机分为A组、B组、C组，每组50例。A组接受常规药物治疗, B组接受常规药物联合心脏康复治疗, C组接受常规药物治疗+心脏康复+EECP治疗。观察3组患者治疗前后胆红素血脂综合指数{低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)/[高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)+总胆红素(TBIL)]}、同型半胱氨酸(Hcy)、左心室射血分数(LVEF)、6分钟步行试验[6 min步行距离(6MWD)]及SF-36量表评分变化情况; 记录并比较3组心血管不良事件发生情况。
结果治疗后, LDL-C/(HDL-C+TBIL)及Hcy水平低于治疗前，且A组、B组、C组呈降低趋势，差异有统计学意义(P < 0.05); 6MWD、LVEF、SF-36量表各项评分高于治疗前, A组、B组、C组LVEF、6MWD呈增加趋势，差异有统计学意义(P < 0.05); SF-36量表评分中, C组社会功能评分与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05), C组社会功能评分高于A组，差异有统计学意义(P < 0.05); 其余各项评分A组、B组、C组呈增高趋势，差异有统计学意义(P < 0.05)。3组心血管不良事件发生率呈显著降低趋势，差异有统计学意义(C组 < B组 < A组, P < 0.05)。
结论在药物治疗基础上，联合心脏康复+EECP治疗能够显著改善PCI后患者心功能、生活质量及预后，同时治疗效果显著优于心脏康复训练及单纯药物治疗。
Abstract:ObjectiveTo observe the efficacy of three different therapeutic schedules in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI), and to explore the value of enhanced external counterpulsation (EECP) and cardiac rehabilitation in evaluating cardiac function and prognosis of patients after PCI.
MethodsA total of 150 patients after PCI were selected as research objects, and randomly divided into group A, group B and group C, with 50 cases in each group. The group A received conventional drug therapy, the group B received conventional drug combined with cardiac rehabilitation therapy, and the group C received conventional drug therapy, cardiac rehabilitation and EECP. The bilirubin lipid composite index {low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C)/[high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and total bilirubin (TBIL)]}, homocysteine (Hcy), left ventricular ejection fraction (LVEF), 6-minute walk test[6-minute walk distance (6MWD)] and SF-36 Scale score were observed before and after treatment in the three groups; the incidence of adverse cardiovascular events was recorded and compared among the three groups.
ResultsAfter treatment, the levels of LDL-C/(HDL-C and TBIL) and Hcy were significantly lower than those before treatment, and the levels of LDL-C/(HDL-C and TBIL) and Hcy in the groups A, B and C were significantly decreased (P < 0.05); the 6MWD, LVEF and item score of SF-36 Scale were significantly higher than those before treatment, and LVEF and 6MWD in the groups A, B and C were significantly increased (P < 0.05); in the SF-36 Scale scores, there was no significant difference in the social function score between group C and group B (P>0.05), and the social function score of the group C was significantly higher than that of the group A (P < 0.05); the other scores in the groups A, B and C showed significant increase trend (P < 0.05). The incidence of adverse cardiovascular events in the three groups was significantly decreased (group C < group B < group A, P < 0.05).
ConclusionOn the basis of drug therapy, cardiac rehabilitation combined with EECP can significantly improve cardiac function, quality of life and prognosis of patients after PCI, and the therapeutic effect is significantly better than cardiac rehabilitation training and drug therapy alone.
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经皮冠状动脉介入术(PCI)被广泛应用于临床，可迅速开通靶血管、改善缺血心肌血供、有效降低患者病死率，且创伤小、安全性高、恢复快[1]。但PCI后心律失常、再次心肌梗死、血管内再狭窄、心源性死亡等不良心血管事件的发生率较高[2]。PCI后患者运动能力的恢复、生存质量的改善以及心血管不良事件发生率的降低逐渐成为关注重点。增强型体外反搏(EECP)作为一项无创、安全的治疗手段，在心绞痛、心力衰竭等多种心血管疾病治疗中的积极效应已被临床研究证实，但EECP联合心脏康复对PCI后患者的心脏功能、生存质量及预后的临床研究较少。本研究回顾性分析3种不同治疗方式对PCI后患者的治疗效益，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取2019年9月—2021年9月在郑州大学第二附属医院心血管内科接受住院治疗，并自愿参加本研究的150例PCI后患者为研究对象。随机将研究对象分为A、B、C组，每组50例。A组接受常规药物治疗, B组接受常规药物治疗联合心脏康复治疗, C组接受常规药物治疗联合心脏康复+EECP治疗。
纳入标准: 行PCI 2周后患者; 美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅲ级者; 愿意接受EECP及心脏康复治疗者; 年龄45~70岁者。排除标准: 心肌梗死急性期者; 伴有干扰反搏仪器心电门控功能的心律失常者; 有各种出血性疾病或出血倾向，或使用抗凝剂，国际标准化比值(INR)>2.0者; 有双下肢血栓形成、感染病灶、严重动脉闭塞性疾病者; 有未得到控制的高血压(收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg)者; 显著肺动脉高压、夹层动脉瘤、中至重度的主动脉瓣关闭不全等患者。所有研究对象均接受健康教育并签署知情同意书，本研究通过郑州大学第二附属医院伦理审查。
1.2 方法
收集3组患者年龄、性别、体质量指数、糖化血红蛋白、支架植入及高血压病史、糖尿病史、吸烟史。
入院后，评估3组患者病情，结合检查结果给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制心室率、改善循环等药物治疗，糖尿病及高血压患者在上述治疗方案基础上加用降糖、降压等治疗。B组: 根据患者6 min步行试验结果，结合病情采用心率储备法制订个体化运动处方[3]。心率储备法指通过最大心率与静息心率计算靶心率，即靶心率=(最大心率-静息心率)×运动强度范围(60%~80%)+静息心率。每周5次心脏康复运动，共行30次。5~10 min热身运动(老年关节操或慢走), 20~30 min有氧运动(采用运动平板等), 5~10 min抗阻运动(弹力带或哑铃), 5~10 min柔韧运动(八段锦)，运动类型可根据自身情况进行调整。运动方案每2周调整1次。C组: 在B组基础上进行EECP治疗(采用PSK-Health公司生产的增强型体外反搏装置)，气囊压力0.025~0.035 MPa, 2次/d, 30 min/次，共计行EECP治疗30 h。3组患者均给予心脏康复五大处方中的药物处方、营养处方、戒烟处方、心理处方。
1.3 观察指标
观察3组患者治疗前后相关指标。①在治疗开始及结束当天抽取患者空腹血，检测同型半胱氨酸(Hcy)水平; 检测低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆红素(TBIL)水平，根据公式计算治疗前后的胆红素血脂综合指数[LDL-C/(HDL-C+TBIL)]。②通过超声测定左心室射血分数(LVEF); 通过创越医疗心肺功能机器进行6 min步行试验，记录6 min步行距离(6MWD)。③通过健康调查简表(SF-36量表)对研究对象的生理机能(PE)、生理职能(RP)、情感职能(RE)、精力(VT)、精神健康(MH)、社交功能(SF)、躯体疼痛(BP)及一般健康(GH)共8个方面进行评估，分数越高表示生活质量越好[4]; ④记录治疗结束6个月内, 3组心血管不良事件的发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间多重比较采用LSD-t检验; 非正态分布的计量资料用中位数[M(P25, P75)]表示，组内比较采用非参数秩和检验，组间比较采用非参数H检验; 计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验及Fisher精确检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料比较
3组患者年龄、性别、体质量指数、糖化血红蛋白、支架植入情况、高血压发生率、糖尿病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 3组一般资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]一般资料 分类 A组(n=50) B组(n=50) C组(n=50) 性别 男 29 30 28 女 21 20 22 年龄/岁 56.10±6.50 56.18±6.50 56.72±6.31 体质量指数/(㎏/㎡) 24.88±1.92 24.56±1.70 24.53±1.83 糖化血红蛋白/% 5.84±0.47 5.82±0.46 5.80±0.45 吸烟史 19(38.00)a 22(44.00)a 20(40.00)a 高血压病 26(52.00)a 25(50.00)a 27(54.00)a 糖尿病病 18(36.00)a 19(38.00)a 20(40.00)a 支架植入/枚 2(2, 3)b 2(1, 3)b 2(2, 3)b a是卡方检验, b是非参数H检验。 2.2 观察指标比较
治疗前, 3组LDL-C/(HDL-C+TBIL)、Hcy、LVEF、6MWD、SF-36量表各项评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后, LDL-C/(HDL-C+TBIL)及Hcy水平低于治疗前，且A组、B组、C组呈降低趋势，差异有统计学意义(P < 0.05); 6MWD、LVEF、SF-36量表各项评分高于治疗前, A组、B组、C组LVEF、6MWD呈增加趋势，差异有统计学意义(P < 0.05); SF-36量表评分中, C组社会功能评分与B组比较差异无统计学意义(P>0.05), C组社会功能评分高于A组(P < 0.05); 其余各项评分A组、B组、C组呈增高趋势，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2、表 3、表 4。
表 2 3组[LDL-C/(HDL-C+TBIL)]、Hcy水平比较(x±s)组别 n 胆红素血脂综合指数 同型半胱氨酸/(μmmol/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 50 0.31±0.06 0.19±0.05* 17.48±5.47 14.16±3.59* B组 50 0.33±0.05 0.17±0.04*# 17.62±5.40 12.84±3.21*# C组 50 0.32±0.05 0.14±0.04*#△ 18.18±5.71 11.43±2.90*#△ 与治疗前比较, *P < 0.05; 与A组比较, #P < 0.05; 与B组比较, △P < 0.05。 表 3 3组LVEF、6MWD比较(x±s)组别 n 6 min步行距离/m 左室射血分数/% 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 50 382.84±43.21 434.72±42.99* 55.30±6.32 57.00±4.83* B组 50 390.16±36.22 453.36±45.83*# 55.56±4.37 58.88±3.20*# C组 50 399.40±35.68 472.46±48.88*#△ 56.10±4.74 60.44±3.36*#△ 与治疗前比较, *P < 0.05; 与A组比较, #P < 0.05; 与B组比较, △P < 0.05。 表 4 3组SF-36量表各项评分比较(x±s)分 项目 A组(n=50) B组(n=50) C组(n=50) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 生理机能 51.20±12.48 61.70±9.40* 49.90±12.72 66.70±9.40*# 50.80±10.32 82.40±8.41*#△ 生理职能 42.60±8.92 50.00±10.73* 44.90±11.01 58.22±11.49*# 43.25±11.74 66.85±13.57*#△ 躯体疼痛 50.57±10.35 59.10±9.67* 52.69±12.82 64.82±10.85*# 49.21±11.21 71.46±12.78*#△ 一般健康 49.86±12.49 62.72±11.77* 45.86±11.38 71.62±13.08*# 50.34±10.52 77.74±10.34*#△ 精力 50.40±13.66 66.30±11.33* 48.90±12.01 71.50±12.17*# 50.70±12.37 76.38±11.35*#△ 社会功能 51.43±16.43 72.75±20.84* 56.25±21.76 87.95±20.39*# 53.75±20.24 93.45±20.88*# 情感职能 44.66±13.66 56.34±11.42* 47.46±13.07 66.84±12.23*# 49.13±10.39 76.27±10.07*#△ 精神健康 41.76±14.07 52.20±9.39* 38.48±11.96 58.56±8.03*# 40.72±11.59 72.28±10.41*#△ 与治疗前比较, *P < 0.05; 与A组比较, #P < 0.05; 与B组比较, △P < 0.05。 2.3 3组不良心血管事件比较
治疗后, C组心血管不良事件发生率为4.00%(再次入院1例，心绞痛发作1例，血运重建0例)，低于B组的22.00%(再次入院2例，心绞痛发作7例，血运重建2例)和A组的40.00%(再次入院4例，心绞痛发作11例，血运重建5例)，差异有统计学意义(P < 0.05)。
3. 讨论
EECP是一种无创性的辅助循环治疗方式，在高血压病、稳定性心绞痛等多种心血管疾病中的康复积极效应已被证实[5], 其作用原理是用气囊包裹患者小腿、大腿及臀部，使用计算机电子系统监测心动周期的R波时，给予序贯加压，在心脏收缩期开始前同时排气，从而降低患者收缩压、增高舒张压，以减少心脏做功、改善血流循环，增加心、脑、肾等多器官灌注[6]。有研究[7]显示，单个心动周期平均能增加25%的心输出量。心脏康复是综合性医学保健模式，主要通过五大处方联合应用于心脏病人群。研究[8-9]表明，心脏康复能够有效改善患者精神心理状态，降低冠心病事件及心血管死亡率。将上述两者结合应用于PCI后患者治疗，是否能够显著改善患者心功能及生存质量的研究较少，本研究为此提供理论依据。
6分钟步行试验可用来评估患者日常活动时的心功能，操作简单，患者配合度高; LVEF也是临床常用于评估心泵血功能的指标。本研究中, 3组治疗后6MWD、LVEF水平较治疗前升高，且3组间存在显著差异(C组>B组>A组)，证实EECP联合心脏康复治疗更能改善患者心功能。分析原因可能为增强型体外反搏能够增加回心血量，并减少心脏后负荷，增加心排血量，减少心脏做功，减少心肌耗氧量[10]; 同时具有强大的血流切应力，通过抑制炎症反应改善内皮细胞功能，并增加内皮祖细胞数量，进而促进侧支循环形成，进一步增加心肌供血，改善心功能[11-12]。运动训练作为心脏康复的核心，能够抑制心肌纤维化及病理性心室重构，增强心肌收缩力，并增加骨骼肌摄氧量[13]。
LDL-C被氧化修饰后形成氧化低密度脂蛋白(ox-LDL), 继而被巨噬细胞、平滑肌细胞摄取，形成粥样硬化病变脂质条纹，并分泌生长因子、促炎介质、蛋白多糖和弹性蛋白等多种物质，促进动脉粥样病变进程。胆红素是血红蛋白在肝细胞内形成的代谢产物，是人体内重要的抗氧化物质，能够有效抑制LDL-C氧化成ox-LDL, 并能增加血红素氧合酶(HO)活性，抑制动脉粥样硬化进展[14]。HDL-C的水平降低是心血管疾病的独立危险因素。目前，有研究[15-16]证实LDL-C/(HDL-C+TBIL)作为冠心病的致病机制和防御机制的反映，可准确、灵敏预测和诊断冠心病，并能评估冠心病的疗效。Hcy是一种含硫氨基酸，研究表明其是早期动脉粥样硬化的启动环节，并可促进血管粥样硬化不断进展，主要机制如下: 抑制一氧化氮(NO)合酶，减少NO产生，进而破坏局部血管收缩及舒张功能平衡; 增加巨噬细胞等对LDL-C的摄取，以及降低HDL-C对胆固醇的逆向转运，从而维持血脂平衡异常状态; 抑制细胞周期蛋白A的表达，减少内皮祖细胞(EPC)增殖，减弱EPC对于受损细胞的修复及侧支循环形成; 促进平滑肌细胞增殖，导致血管弹性下降，舒张功能减退; 引起人体氧化及抗氧化平衡失调; 诱导内皮细胞线粒体功能障碍和动力学障碍等，促进动脉粥样硬化(AS)的发生及细胞能量代谢障碍[17-18]。Hcy独立于高血压、吸烟等常规危险因素，可作为预测未来冠心病可能性的指标，同时有研究[19-20]显示，其每降低3 μmol/L, 患冠心病的相对风险会降低11%。本研究结果显示, 3组LDL-C/(HDL-C+TBIL)及Hcy较治疗前降低，同时治疗后3组间呈降低趋势(A组>B组>C组)，表示心脏康复联合EECP治疗能够更有效降低PCI后患者的危险因素水平，减缓冠状动脉粥样硬化的进一步发展，考虑与两者能够调节内皮细胞分泌功能、改善神经内分泌、维持氧化及抗氧化平衡、抑制炎症反应等机制相关。
本研究应用SF-36量表对患者生存质量进行评估。结果显示，社交功能方面评分, C组与B组比较差异不显著，但显著高于A组; A组、B组、C组其余各项评分呈显著增高趋势(C组>B组>A组); 在治疗结束6个月进行随访, C组不良事件的发生率低于B组及A组，表明在PCI后患者治疗中应积极应用心脏康复理念联合EEC, 可有效改善患者生活质量。
综上, EECP能够显著改善接受心脏康复治疗的PCI后患者心功能、步行距离及生活质量，并降低心血管不良事件发生率和危险因素水平，效果优于单纯药物治疗及心脏康复治疗。但本研究具有一定局限性，样本量较少且为单中心研究，还需进一步进行多中心、大样本量的研究。此外，本研究随访时间较短，后续将对患者进行长期随访。
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表 1 3组一般资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]
一般资料 分类 A组(n=50) B组(n=50) C组(n=50) 性别 男 29 30 28 女 21 20 22 年龄/岁 56.10±6.50 56.18±6.50 56.72±6.31 体质量指数/(㎏/㎡) 24.88±1.92 24.56±1.70 24.53±1.83 糖化血红蛋白/% 5.84±0.47 5.82±0.46 5.80±0.45 吸烟史 19(38.00)a 22(44.00)a 20(40.00)a 高血压病 26(52.00)a 25(50.00)a 27(54.00)a 糖尿病病 18(36.00)a 19(38.00)a 20(40.00)a 支架植入/枚 2(2, 3)b 2(1, 3)b 2(2, 3)b a是卡方检验, b是非参数H检验。 
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表 2 3组[LDL-C/(HDL-C+TBIL)]、Hcy水平比较(x±s)
组别 n 胆红素血脂综合指数 同型半胱氨酸/(μmmol/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 50 0.31±0.06 0.19±0.05* 17.48±5.47 14.16±3.59* B组 50 0.33±0.05 0.17±0.04*# 17.62±5.40 12.84±3.21*# C组 50 0.32±0.05 0.14±0.04*#△ 18.18±5.71 11.43±2.90*#△ 与治疗前比较, *P < 0.05; 与A组比较, #P < 0.05; 与B组比较, △P < 0.05。
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表 3 3组LVEF、6MWD比较(x±s)
组别 n 6 min步行距离/m 左室射血分数/% 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 A组 50 382.84±43.21 434.72±42.99* 55.30±6.32 57.00±4.83* B组 50 390.16±36.22 453.36±45.83*# 55.56±4.37 58.88±3.20*# C组 50 399.40±35.68 472.46±48.88*#△ 56.10±4.74 60.44±3.36*#△ 与治疗前比较, *P < 0.05; 与A组比较, #P < 0.05; 与B组比较, △P < 0.05。
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表 4 3组SF-36量表各项评分比较(x±s)
分 项目 A组(n=50) B组(n=50) C组(n=50) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 生理机能 51.20±12.48 61.70±9.40* 49.90±12.72 66.70±9.40*# 50.80±10.32 82.40±8.41*#△ 生理职能 42.60±8.92 50.00±10.73* 44.90±11.01 58.22±11.49*# 43.25±11.74 66.85±13.57*#△ 躯体疼痛 50.57±10.35 59.10±9.67* 52.69±12.82 64.82±10.85*# 49.21±11.21 71.46±12.78*#△ 一般健康 49.86±12.49 62.72±11.77* 45.86±11.38 71.62±13.08*# 50.34±10.52 77.74±10.34*#△ 精力 50.40±13.66 66.30±11.33* 48.90±12.01 71.50±12.17*# 50.70±12.37 76.38±11.35*#△ 社会功能 51.43±16.43 72.75±20.84* 56.25±21.76 87.95±20.39*# 53.75±20.24 93.45±20.88*# 情感职能 44.66±13.66 56.34±11.42* 47.46±13.07 66.84±12.23*# 49.13±10.39 76.27±10.07*#△ 精神健康 41.76±14.07 52.20±9.39* 38.48±11.96 58.56±8.03*# 40.72±11.59 72.28±10.41*#△ 与治疗前比较, *P < 0.05; 与A组比较, #P < 0.05; 与B组比较, △P < 0.05。
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期刊类型引用(1)
1. 仝以漫，高民，王心宇，曹雨涵，陈伟. 基于心肺运动试验的心脏运动康复方案治疗稳定性冠心病合并高血压患者疗效研究. 康复学报. 2024(02): 153-160 . 
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