Influence of high-density lipoprotein on immune cells distribution in peripheral blood of patients with ischemic stroke at acute stage
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摘要:目的 分析高密度脂蛋白(HDL)对缺血性脑卒中急性期患者外周血中免疫细胞分布的影响。方法 纳入42例就诊于首都医科大学宣武医院的急性缺血性脑卒中患者为研究对象，所有患者发病至就诊时间均≤7 d。入院后治疗前均采集血标本，检测外周血中HDL的表达水平，应用流式细胞仪检测外周血中免疫细胞的百分比。根据HDL表达水平的不同将患者分为HDL < 1.0 mmol/L组(n=22)和HDL≥1.0 mmol/L组(n=20)。结果 HDL < 1.0 mmol/L组外周血中CD3+T淋巴细胞、CD3+CD4+T淋巴细胞百分比高于HDL≥1.0 mmol/L组，但CD3+CD8+T淋巴细胞百分比低于HDL≥1.0 mmol/L组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组患者外周血中单核细胞百分比差异无统计学意义(P > 0.05)。结论 在缺血性脑卒中急性期患者中，较高水平的HDL常伴有低水平的CD3+、CD3+CD4+T淋巴细胞的募集，这种结果可能有利于减少缺血性卒中后的脑组织损伤。Abstract:Objective To analyze the influence of high-density lipoprotein (HDL) on immune cells distribution in peripheral blood of patients with ischemic stroke at acute stage.Methods Totally 42 patients with acute ischemic stroke in Xuanwu Hospital of Capital Medical University were selected as research objects, and the duration from onset to treatment was 7 days and below in all the patients. Blood samples were collected before treatment after admission, the expression level of HDL in peripheral blood was detected, and the percentage of immune cells in peripheral blood was detected by flow cytometer. The patients were divided into HDL < 1.0 mmol/L group (n=22) and HDL≥1.0 mmol/L group (n=20).Results The percentages of CD3+ T lymphocytes and CD3+CD4+ T lymphocytes in peripheral blood in the HDL < 1.0 mmol/L group were significantly higher than those in the HDL≥1.0 mmol/L group, but the percentage of CD3+CD8+ T lymphocytes was significantly lower than that in the HDL≥1.0 mmol/L group (P < 0.05). There was no significant difference in the percentage of monocytes in peripheral blood between the two groups (P > 0.05).Conclusion In patients with ischemic stroke at acute stage, the patients with higher level of HDL are often accompanied by the recruitment of low levels of CD3+ and CD3+CD4+ T lymphocytes, which may help to reduce brain tissue damage after ischemic stroke.
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Keywords:
- ischemic stroke /
- high-density lipoprotein /
- T lymphocytes /
- monocyte /
- peripheral blood /
- brain tissue damage
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翼状胬肉为眼科常见的慢性眼表疾病，是由于局部眼球结膜及其下纤维血管组织不断增生而形成的，其形状酷似昆虫的翅膀[1]。目前，翼状胬肉的发病机制尚不明确，可能与紫外线、户外运动等因素有关。该病起病初期并无明显症状或仅有轻微的眼部刺激症状，随着病变部位逐渐接近瞳孔区，可逐渐引起角膜的屈光状态改变，从而影响患者的视力[2], 且病变逐渐增大还可在一定程度上影响眼球的运动。胬肉切除是治疗翼状胬肉的常用方法，但由于单纯胬肉切除术的复发率较高，现临床多联合应用羊膜移植、结膜瓣移植等方法进行治疗[3-4]。本研究探讨了胬肉切除联合结膜瓣移植术在翼状胬肉治疗中的临床价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年5月—2020年5月在天长市人民医院就诊的60例(72眼)翼状胬肉患者作为研究对象，将采用胬肉切除联合结膜瓣移植术治疗的30例(36眼)患者纳入观察组，将采用胬肉切除联合羊膜移植术治疗的30例(36眼)患者纳入对照组。纳入标准[5]: ①确诊翼状胬肉者; ②身体状况可耐受手术者; ③翼状胬肉头部越过角膜缘>2 mm者; ④术后可接受1年以上随访者。排除标准: ①外伤性、复发性翼状胬肉患者; ②合并沙眼、睑内翻、睑外翻等疾病者; ③合并严重心、肝、肾等严重疾病以及全身性疾病所致严重干眼症者; ④合并三叉神经麻痹、面神经麻痹者; ⑤临床资料不全、术后无法复诊者。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求，且患者家属知情同意并签署知情同意书。对照组男17例(21眼)，女13例(15眼); 年龄55~72岁，平均(61.72±7.95)岁; 病程1~20年，平均(8.31±5.28)年。观察组男19例(22眼)，女11例(14眼); 年龄54~70岁，平均(62.26±8.11)岁; 病程2~18年，平均(7.92±4.63)年。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 常规治疗
2组患者均在术前常规行裂隙灯检查和视力、眼底、眼压检查等排除相关禁忌证，术前1 d使用0.3%左氧氟沙星滴眼液点眼, 3次/d, 术毕使用复方妥布霉素眼膏涂抹球结膜囊，术后第1~7天使用0.3%左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、贝复舒凝胶(4次/d)治疗，待角膜上皮愈合后再持续使用复方妥布霉素滴眼液、双氯芬酸钠眼液、复方妥布霉素眼膏治疗1个月。
1.2.2 胬肉切除联合结膜瓣移植术(观察组)
嘱患者取仰卧位，常规消毒铺巾，患眼置开睑器。用稀释碘伏冲洗结膜囊，用利多卡因联合布比卡因于上方球结膜下行局部浸润麻醉。从胬肉颈部纵向切开球结膜，分离球结膜和胬肉组织，轻柔刮平角膜表面胬肉组织使角膜表面光滑，将胬肉体部组织自巩膜钝性分离至泪阜前2 mm并完整切除，若出现明显出血则灼烧止血。于患眼颞下球结膜行局部浸润麻醉，取略大于植床的游离球结膜瓣，修剪结膜创缘，将其上表面向上覆盖于巩膜暴露区域，采用8-0可吸收缝线将结膜瓣4个角固定缝合在浅层巩膜上，用生理盐水冲洗结膜瓣下区域，去除残留组织。
1.2.3 胬肉切除联合羊膜移植术(对照组)
将羊膜放入生理盐水中备用。胬肉切除方式与观察组相同，切除后取与巩膜裸露区大小一致的羊膜片进行缝合，缝合后处理与观察组相同。
1.3 观察指标
术前和术后3、6个月，分别评估2组患者的泪膜功能参数，包括基础泪液分泌长度(5 min)、泪膜破裂时间和荧光素染色评分。术后第1、3、5、14天，分别评估患者眼部舒适度，舒适度评价指标包括畏光(无畏光, 0分; 阳光下不适, 1分; 室内或阳光下不适, 2分; 室内或阳光下明显不适, 3分; 眼部剧痛，完全遮盖眼睛缓解, 4分)、流泪(无流泪, 0分; 眼部剧痛，完全遮盖眼睛缓解, 1分; 重度流泪或眨眼, 2分; 眼泪经常溢出睑缘, 3分; 持续性流泪伴擤鼻涕, 4分)、异物感(无异物感, 0分; 偶有粉尘或沙尘入眼感, 1分; 有沙灰或尘土入眼感, 2分; 似有热煤渣入眼，伴流泪明显, 3分; 异物感非常明显，持续流泪或眼睑痉挛, 4分)和眼痛(无眼痛, 0分; 空闲时间眼痛, 1分; 有明显眼痛，尚可忍受, 2分; 疼痛难以忍受，一定程度上影响日常生活, 3分; 持续眼痛不能忍受，影响日常生活, 4分)，舒适度总评分=畏光评分+流泪评分+异物感评分+眼痛评分。术后1年，参照Prabhasawat分级标准评估疗效: 1级，角膜面愈合且透明光滑，手术部位呈正常球结膜外观，可残留角膜云翳; 2级，存在新生血管但无纤维组织增生; 3级，在2级基础上有纤维组织增生，但尚未侵入角膜; 4级，结膜明显充血，手术区内可见新生血管及胬肉组织。4级判定为复发。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析，计数资料以[n(%)]描述，计量资料以(x±s)描述，组间比较分别行χ2检验、t检验, P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 手术前后泪膜功能参数比较
术前, 2组患者泪膜破裂时间、荧光素染色评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05); 术后3、6个月，观察组泪膜破裂时间长于对照组，荧光素染色评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05); 术前和术后3、6个月, 2组患者基础泪液分泌长度比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。
表 1 2组患者手术前后泪膜功能参数比较(x±s)组别 眼数 基础泪液分泌长度(5 min)/mm 泪膜破裂时间/s 荧光素染色评分/分 术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月 对照组 36 6.47±1.76 7.11±2.54 7.36±2.88 6.16±1.92 7.96±2.05 10.03±2.38 1.32±0.33 0.82±0.21 0.55±0.14 观察组 36 6.42±2.09 7.18±2.36 8.05±2.97 6.24±1.73 9.08±2.16* 11.23±2.65* 1.24±0.37 0.71±0.23* 0.48±0.12* 与对照组比较, * P＜0.05。 2.2 眼部舒适度比较
术后第1、3、5、14天，观察组眼部舒适度总评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 2。
表 2 2组患者眼部舒适度总评分比较(x±s)分 组别 眼数 术后第1天 术后第3天 术后第5天 术后第14天 对照组 36 10.72±1.51 8.82±1.63 6.52±1.84 0.63±0.24 观察组 36 10.03±1.73* 8.04±1.57* 5.38±1.75* 0.39±0.17* 与对照组比较, * P＜0.05。 2.3 疗效及复发情况
术后1年, 2组患者疗效及复发率比较，差异无统计学意义(P＞0.05), 见表 3。
表 3 2组患者疗效及复发情况比较[n(%)]组别 眼数 复发 疗效评级 1级 2级 3级 4级 对照组 36 3(8.33) 24(66.67) 4(11.11) 5(13.89) 3(8.33) 观察组 36 2(5.55) 23(63.89) 6(16.67) 5(13.89) 2(5.55) 3. 讨论
翼状胬肉是一种慢性眼表疾病，遗传、营养、过敏等因素可引起角膜、结膜干燥，进而造成局部组织增生，严重影响患者的视力及生活质量[6]。随着疾病的进展，翼状胬肉可逐渐侵入瞳孔区，从而严重影响患者的视力状况[7-8]。手术是目前公认的治疗翼状胬肉最有效的方式，主要包括单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉移位埋藏术、翼状胬肉切除联合自体结膜移植术、翼状胬肉切除联合羊膜移植术等术式[9]。单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉移位埋藏术因复发率高等缺点临床应用受限(其复发主要与单纯胬肉切除造成角膜上皮缺损、结膜上皮增生等因素有关)，而联合其他材料植入的翼状胬肉切除术现已被广泛应用于翼状胬肉的临床治疗中[10-11]。
翼状胬肉切除联合羊膜移植术具有不良反应少、安全可靠等优点，其中羊膜可产生多种生长因子并促进上皮愈合，但由于缺乏干细胞，其无法起到屏障作用，加之羊膜本身较厚，需要更多的健康结膜支持，该术式仍具有一定复发率[12]。翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术具有手术操作简单、取材方便、无排斥反应等特点，可有效降低复发率[13]。相关研究[14]显示，采用自体结膜瓣移植方式弥补角膜缘处缺损可有效促进角膜上皮恢复，从而提高临床疗效，降低术后复发率。本研究结果显示, 2组患者术后泪膜功能均得到改善，但观察组患者的泪膜破裂时间、荧光素染色评分、眼部舒适度等指标均显著优于对照组，这可能与杯状细胞减少等因素有关[15]。
综上所述，胬肉切除联合结膜瓣移植术的复发率与胬肉切除联合羊膜移植术相近，但胬肉切除联合结膜瓣移植术对泪膜功能的改善效果更佳，更有利于眼表功能的重建，且自体结膜瓣移植具有取材简便、术后反应轻等优点，更适用于翼状胬肉患者。本研究存在一定局限性，例如随访时间较短，样本量较小，未来还需增加样本量进一步探究2种术式对翼状胬肉患者远期复发率的影响。
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图 1 T淋巴细胞在缺血性脑卒中急性期患者外周血中的比率
A、B、C、D、E: 外周血T淋巴细胞流式细胞仪检测门控策略图; F: 2组CD3+T淋巴细胞百分比的比较，与HDL < 1.0 mmol/L组比较, P=0.032; G: 2组CD3+CD4+T淋巴细胞百分比的比较，与HDL < 1.0 mmol/L组比较, P < 0.000 1; H: 2组CD3+CD8+T淋巴细胞百分比的比较，与HDL < 1.0 mmol/L组比较, P=0.047。
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图 2 单核细胞在缺血性脑卒中急性期患者外周血中的比率
A、B、C: 外周血单核细胞流式细胞仪检测门控策略图; D: 2组总单核细胞百分比的比较; E: 2组CD14+CD16+单核细胞百分比的比较; F: 2组CD14+CD16-单核细胞百分比的比较。
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图 3 倾向性评分匹配后T淋巴细胞和单核细胞在缺血性脑卒中急性期患者外周血中的比率
A: 2组匹配后CD3+T细胞占总淋巴细胞的比率; B: 2组匹配后CD3+CD4+T细胞占总淋巴细胞的比率; C: 2组匹配后CD3+CD8+T细胞占总淋巴细胞的比率; D: 2组匹配后总单核细胞百分比; E: 2组匹配后CD14+CD16+单核细胞百分比; F: 2组匹配后CD14+CD16-单核细胞百分比。
表 1 匹配前后患者临床资料比较(x±s)
临床资料 未匹配 倾向评分匹配后 HDL < 1.0mmol/L HDL≥1.0mmol/L P HDL < 1.0mmol/L HDL≥1.0mmol/L P 例数 22 20 — 13 13 — 女性 3 9 0.025 3 3 1.000 年龄/岁 57.45±12.79 58.10±10.54 0.860 55.62±13.05 55.54±11.82 0.988 发病时间/d 3.64±2.49 4.15±1.73 0.453 3.54±2.33 4.08±1.44 0.486 陈旧性脑梗死 3 0 0.087 0 0 — 高脂血症 12 10 0.768 6 7 0.695 高血压 16 15 0.867 9 11 0.352 糖尿病 11 5 0.096 4 4 1.000 低密度脂蛋白/(mmol/L) 2.42±0.90 2.37±0.63 0.844 2.44±1.07 2.38±0.68 0.873 同型半胱氨酸/(μmol/L) 13.44±2.37 14.08±3.90 0.520 13.40±1.73 13.90±4.57 0.716 
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