Correlation of skeletal muscle mass index with nutritional indexes in hemodialysis patients
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摘要:目的 探讨骨骼肌质量指数（SMI）与营养指标的关联以及其在诊断营养不良中的作用。方法 纳入84例维持性血液透析（MHD）患者，根据SMI分为低SMI组26例和正常SMI组58例。分析2组人体成分数据和生化指标；采用主观全面评估（SGA）对患者进行营养评分。结果 84例MHD患者营养不良28例，营养状态良好56例。低SMI组营养不良23例，正常SMI组营养不良5例。低SMI组营养不良发生率为88.46%，高于正常SMI组的8.62%，差异有统计学意义（P < 0.05）；相关分析发现SMI与蛋白质、肌肉量（SLM）、去脂体质量（FFM）、骨骼肌（SMM）、身体细胞量（BCM）、基础代谢率（BMR）、去脂体质量指数等营养指标呈正相关（P < 0.05）；受试者工作特征（ROC）曲线分析显示，SMI对营养不良诊断的曲线下面积为0.9，SMI用于诊断营养不良具有统计学意义（P < 0.05）。结论 SMI与主要营养指标呈正相关，并可用于营养不良的诊断。Abstract:Objective To investigate the relationship between skeletal muscle mass index (SMI) and nutritional indicators and its role in the diagnosis of malnutrition.Methods A total of 84 maintenance hemodialysis(MHD)patients were enrolled and divided into low SMI group (n=26) and normal SMI group (n=58) according to SMI. The body composition data and biochemical indexes of the two groups were analyzed. Patients were evaluated by subjective global assessment (SGA).Results Among 84 MHD patients, 28 were malnourished and 56 were in good nutritional state. There were 23 cases of malnutrition in the low SMI group and 5 cases in the normal SMI group. The incidence of malnutrition in the low SMI group was 88.46%, which was significantly higher than 8.62% in the normal SMI group (P < 0.05). Correlation analysis showed that SMI was positively correlated with protein, soft lean mass (SLM), fat-free mass (FFM), skeletal muscle mass (SMM), body cell mass (BCM), basal metabolic rate (BMR), fat-free mass index (P < 0.05). Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis showed that the area under the curve for the diagnosis of malnutrition by SMI was 0.9. SMI used to diagnose malnutrition had statistically significant difference (P < 0.05).Conclusion SMI is positively correlated with major nutritional indicators and can be used for the diagnosis of malnutrition.
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维持性血液透析(MHD)患者营养不良发生率高[1]。营养不良是与血液透析患者病死率、住院率、生存质量密切相关的独立危险因素[2]。目前, 营养不良诊断主要以欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)营养不良诊断共识为主, 包括体质量指数(BMI)、体质量减轻等营养指标, 营养不良诊断标准仍在不断完善[3]。骨骼肌质量指数(SMI)指四肢骨骼肌质量与身高平方的比值，近年来主要用于肌少症的研究，用来评价肌肉的质量[4]。关于SMI与体成分各营养指标间有无联系，能否用于营养不良的评价的研究较少。本研究探讨SMI与各营养指标间的联系，了解SMI与营养不良间的关系，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集从2020年1月—2021年3月在本院血透中心透析的患者。本研究共纳入84例MHD患者，其中男51例，女33例；年龄21~85岁，平均年龄(55.6±13.5)岁；营养不良28例，营养状态良好56例。低SMI组26例，正常SMI组58例，低SMI组营养不良23例，正常SMI组营养不良5例。
纳入标准: ①年龄≥18岁; ②透析时间≥6个月，每周2~3次，每次4~5 h; ③签署知情同意书者。排除标准: ①体内放置有金属支架或起搏器(干扰生物电阻抗测量值)和截肢的患者; ②合并精神疾病的患者。
1.2 方法
采用生物电阻抗法，通过人体成分分析仪InbodyS10(韩国Biospace)测定体成分指标。测量指标包括蛋白质、矿物质、体脂肪、肌肉量(SLM)、去脂体质量(FFM)、骨骼肌(SMM)、体脂百分比(PBF)、BMI、水分比率(ECW/TBW)、身体细胞量(BCM)、内脏脂肪面积(VFA)、相位角(PA)、基础代谢率(BMR)等。
收集患者人体成分前后3 d的生化指标，包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)等。使用SGA评估患者营养状况，该评分表包括体质量变化、摄食变化、胃肠道症状、体力活动、疾病应激、体脂肪、肌肉、浮肿8项，分值为A(营养状况良好)、B(轻/中度营养不良)、C(重度营养不良)。
SMI分组[5]: 低SMI组为男性 < 7.0 kg/m2; 女性 < 5.7 kg/m2; 正常SMI组为男性≥7.0 kg/m2; 女性≥5.7 kg/m2。参照ESPEN营养不良诊断共识声明[6]: BMI < 18.5 kg/m2; 体质量下降(非意向性)在任意时间>10%或在最近3个月内>5%, 且符合以下2项之一, BMI < 20.0 kg/m2(若年龄 < 70岁)或 < 22.0 kg/m2(若年龄≥70岁); FFMI < 15.0 kg/m2(女性)或 < 17.0 kg/m2(男性)。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0软件进行统计分析。定量资料以(x±s)表示，定性资料以[n(%)]表示。定量资料2组间比较满足方差齐性，用t检验; 方差不齐用Satterthwaite近似t检验。定性资料2组间比较采用χ2检验。双变量服从正态分布，采用Pearson相关分析，非双变量服从正态分布，采用Spearman相关分析。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价SMI对营养不良的诊断价值。检验水准α=0.05, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组MHD患者人体成分营养相关指标比较
低SMI组年龄小于正常SMI组，身高、体质量、蛋白质、矿物质、体脂、SLM、FFM、SMM、BMI、ECW/TBW、BCM、BMC、AC、AMC、BMR、PA、ALB、PAB低于正常SMI组，差异有统计学意义(P < 0.05); 营养不良发生率高于正常SMI组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组MHD患者营养相关指标比较(x±s)[n(%)]指标 正常SMI组(n=58) 低SMI组(n=26) 年龄/岁 51.05±11.75 65.73±11.84* 身高/cm 164.48±8.14 158.34±8.27* 体质量/kg 66.25±13.00 50.42±9.01* 蛋白质/kg 9.82±1.89 7.37±1.43* 矿物质/kg 3.38±0.70 2.73±0.49* 体脂/kg 15.91±8.15 12.24±4.70* SLM/kg 47.57±9.06 35.90±6.87* FFM/kg 50.34±9.62 38.18±7.22* SMM/kg 27.65±5.67 20.17±4.35* PBF/% 23.44±8.68 24.03±7.72 BMI/(kg/m2) 24.34±3.71 19.95±2.13* ECW/TBW 0.38±0.01 0.39±0.01* BCM/kg 32.56±6.24 24.36±4.77* BMC/kg 2.77±0.59 2.28±0.39* AC/cm 30.85±3.68 26.58±2.61* AMC/cm 25.99±2.91 22.16±2.13* WC/cm 82.77±12.49 77.63±11.17 VFA/cm2 74.56±41.12 67.71±32.85 BMR/kcal 1 457.38±207.99 1 194.81±155.92* PA 5.62±1.09 4.75±1.16* ALB/(g/L) 40.23±6.41 36.14±4.35* PAB/(mg/L) 364.34±78.80 300.20±107.61* Hb/(g/L) 104.00±26.81 101.12±24.80 营养不良 5(8.62) 23(88.46)* SLM: 肌肉量; FFM: 去脂体重; SMM: 骨骼肌;
PBF: 体脂百分比; BMI: 身体质量指数;
ECW/TBW: 水分比率; BCM: 身体细胞量;
BMC: 骨矿物质含量; AC: 上臂围; AMC: 上臂肌围;
WC: 腰围; VFA: 内脏脂肪面积; BMR: 基础代谢率;
PA: 相位角; ALB: 白蛋白; PAB: 前白蛋白; Hb: 血红蛋白。
与正常SMI组比较, *P < 0.05。2.2 人体成分各营养指标与SMI的相关性
SMI与蛋白质(rp=0.91, P < 0.05)、SLM (rp=0.92, P < 0.05)、FFM (rp=0.91, P < 0.05)、SMM (rp=0.92, P < 0.05)、BCM (rp=0.92, P < 0.05)、BMR (rp=0.91, P < 0.05)、FFM指数(rp=0.93, P < 0.05)等营养指标呈正相关。
2.3 SMI对营养不良的诊断价值
2.3.1 ESPEN营养不良标准
ROC曲线下面积为0.9, 面积的标准误为0.034, SMI用于诊断营养不良有统计学意义(P < 0.05), SMI越小提示营养不良发生的可能性越大，诊断面积的95%可信区间为0.833~0.967。见图 1。
2.3.2 SGA营养不良标准
ROC曲线下面积为0.865, 面积的标准误为0.055, SMI用于诊断营养不良有统计学意义(P < 0.05), SMI越小提示营养不良发生的可能性越大，诊断面积的95%可信区间为0.758~0.972。见图 2。
3. 讨论
人体的骨骼肌和重要脏器都是由肌肉构成的，肌肉组织也是体内最大的蛋白质储备库, 60.00%的蛋白质储存于肌肉组织中，肌肉萎缩是MHD患者营养不良的主要表现之一。血液透析患者骨骼肌减少的发生率高，且会增高患者病死率，已成为慢性血液透析患者的一个新的危险因素[7]。低肌肉质量在维持性透析患者中很常见，并与身体功能低下有关[8]。目前，国际上习惯使用SMI代替患者的肌肉质量进行比较和评估，可以通过人体成分分析仪测得。虽然全球营养不良领导倡议指南(GLIM)第1次推荐对肌肉减少进行评估，但尚未在前瞻性临床试验中得到证实，其与临床结果的关系也未得到验证[9]。最近，与人体肌肉质量和肌肉力量相关的参数被纳入许多营养不良的诊断标准中[10]。根据2019年全球营养不良领导倡议(GLIM), 当SMI降低(男性≤7.0 kg/m2, 女性≤5.7 kg/m2)时，克罗恩病患者可能被诊断为营养不良[11]。本研究中，营养不良发生率为33.33%, 而在沈晓洁等[1]研究中营养不良发病率为44.25%, 可能该研究使用SGA评估法，主观性较强，因此营养不良发生率高于本研究。本研究低SMI组发生率为31%, 接近营养不良发生率，一定意义上说明SMI对营养的评价具有一定准确性。部分研究[12-14]表明SMI的减少与年龄增加、骨矿物质较少、BMI降低等营养指标有关。在本研究中也发现, SMI与年龄呈负相关，与BMC、BMI、PA、BCM等营养指标呈正相关。此外，本研究ROC曲线下面积显示, SMI可用于营养不良的诊断。
本研究仍有一些不足之处：首先，本研究为单中心研究，样本量较少，没有按性别分组；其次，本研究为回顾性研究，后期将使用前瞻性研究方法进一步探索SMI在营养不良诊断中的价值。
综上所述, SMI是评估血透患者营养不良的可靠指标，可用于预测血透患者的营养状况。
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表 1 2组MHD患者营养相关指标比较(x±s)[n(%)]
指标 正常SMI组(n=58) 低SMI组(n=26) 年龄/岁 51.05±11.75 65.73±11.84* 身高/cm 164.48±8.14 158.34±8.27* 体质量/kg 66.25±13.00 50.42±9.01* 蛋白质/kg 9.82±1.89 7.37±1.43* 矿物质/kg 3.38±0.70 2.73±0.49* 体脂/kg 15.91±8.15 12.24±4.70* SLM/kg 47.57±9.06 35.90±6.87* FFM/kg 50.34±9.62 38.18±7.22* SMM/kg 27.65±5.67 20.17±4.35* PBF/% 23.44±8.68 24.03±7.72 BMI/(kg/m2) 24.34±3.71 19.95±2.13* ECW/TBW 0.38±0.01 0.39±0.01* BCM/kg 32.56±6.24 24.36±4.77* BMC/kg 2.77±0.59 2.28±0.39* AC/cm 30.85±3.68 26.58±2.61* AMC/cm 25.99±2.91 22.16±2.13* WC/cm 82.77±12.49 77.63±11.17 VFA/cm2 74.56±41.12 67.71±32.85 BMR/kcal 1 457.38±207.99 1 194.81±155.92* PA 5.62±1.09 4.75±1.16* ALB/(g/L) 40.23±6.41 36.14±4.35* PAB/(mg/L) 364.34±78.80 300.20±107.61* Hb/(g/L) 104.00±26.81 101.12±24.80 营养不良 5(8.62) 23(88.46)* SLM: 肌肉量; FFM: 去脂体重; SMM: 骨骼肌;
PBF: 体脂百分比; BMI: 身体质量指数;
ECW/TBW: 水分比率; BCM: 身体细胞量;
BMC: 骨矿物质含量; AC: 上臂围; AMC: 上臂肌围;
WC: 腰围; VFA: 内脏脂肪面积; BMR: 基础代谢率;
PA: 相位角; ALB: 白蛋白; PAB: 前白蛋白; Hb: 血红蛋白。
与正常SMI组比较, *P < 0.05。
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