2010年发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》^[1]明确提出，要加强基层医院能力建设，完善城乡医院对口支援制度。2015年4月扬州市委、市政府推动建立由本院为核心医院、10家公立乡镇一级医院为成员医院而组成的区域性医疗联合体，此后本院护理部对医联体成员单位实施半紧密型护理管理模式，经过几年的护理管理和技术帮扶，成员单位的基础护理管理水平和护理人员综合能力均得到了较大提升^[2]。本院同时是江苏省静脉治疗专科护士实践基地, 2012年以来共承接了江苏省198名静脉治疗专科护士的临床实践任务。2019年本院在综合护理管理的基础上，对医联体成员单位实施专科护理同质化管理，特别是经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护的同质化，取得了较好的效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

1.1.1   成员组成

经发放通知、组织申报和拟定日程后，来自医联体成员单位的29名护理人员参与了本次为期1个月的PICC导管维护资质班培训。

1.1.2   师资组成

本次培训的师资队伍由本院血液科、甲乳外科2名具有10年以上导管置入与维护经验的护士长和4名江苏省静脉治疗专科护士组成，其中主任护师1名、副主任护师3名、主管护师2名。开班前，培训考核要求均经过统一规定。

1.2   方法

1.2.1   理论课程设置及考核

理论课程设置时间为1 d, 主要培训内容有《静脉治疗护理技术操作规范》解读、PICC标准化维护、PICC并发症的预防与处理、《2019静脉临床导管维护操作专家共识》解读、PICC健康教育等^[3]。培训开始前及结束后分别进行理论考试，内容涵盖上述培训专题中基础内容及其他必须掌握的内容，单选题共计100题，每题1分，总分计100分，记录成员培训前后的理论考核成绩。

1.2.2   技能考核

理论考核后，将成员分为4组。对照PICC维护操作流程，成员分别在模拟人上进行PICC维护操作考核，实施赋分制，总分100分，记录其培训前技能考核成绩。流程不熟练的成员在旁观其他成员操作和接受老师指导后进行第2轮考核，确保所有护理人员操作流程考核过关，第2次考核结果不计分。

1.2.3   维护门诊实践

理论和技能操作考核过关的护理人员必须在PICC门诊实践，在“老师放手不放眼”的情况下完成15例PICC维护操作，同时学习导管维护并发症的处理。门诊实践后再次进行技能操作考核，记录培训实践后的技能操作考核成绩。

1.2.4   维护资质准入^[4]

通过理论和技能考核且完成临床实践任务的护理人员可以申请PICC维护资质，需填写维护资质申请表并书写培训感悟，经带教老师评价和静脉治疗组长审核通过后，可取得维护资质证书。

1.2.5   维护网络平台^[5]的建立

建立PICC维护微信群(参加本次培训的护理人员均加入)，进行PICC维护知识的共享、导管维护并发症的解答以及带管患者相关情况的沟通交流。将2019年10月—2020年10月本院536例PICC置管后患者根据维护意向分为本院门诊维护组、医联体维护组以及当地医院维护组，但当地医院维护组未进行追踪随访，予以剔除。

1.2.6   患者维护指导

制订置管患者PICC维护观察记录本^[6], 包括置管记录、维护记录、常见健康宣教内容以及PICC维护网络人员名单与所在医院。所有置管患者从置管时起登记PICC维护观察记录本，住院期间由病房护士填写维护观察记录，出院后由本院门诊护理人员或医联体护理人员填写。带管患者出院时，护理人员应做好维护宣教，告知患者维护周期和时间、就近维护医院，并联系医联体维护人员，做好交接工作^[7]。

1.3   观察指标

1.3.1   护理人员理论及技能考核成绩

统计并比较参与本次培训的护理人员培训前后的理论及技能成绩，确定培训效果。

1.3.2   患者PICC维护依从性和并发症发生率

统计并比较本院门诊维护患者和医联体维护患者的PICC维护依从性及并发症发生率。

1.3.3   患者满意度

记录患者对医联体培训后护理人员的PICC维护满意度，内容包括维护方便、技术水平和健康教育^[8], 评价等级分为非常满意、满意、一般和不满意4种，满意度=非常满意率+满意率。

1.4   统计学分析

采用SPSS 23.0软件对本研究数据进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，等级资料的比较采用秩和检验，计数资料以[n(%)]表示，比较采用卡方检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   PICC导管维护资质人员培养结果

经系统的理论、技能培训与考核和临床实践操作后，医联体成员单位共有29名护理人员取得PICC导管维护资质，并服务于扬州周边地区的患者。

2.2   培训前后医联体护理人员的理论与技能成绩

本组护理人员培训前的理论平均分为65.72分，培训后为81.79分; 培训前的技能平均分为72.35分，培训后为93.45分。培训后，护理人员的理论和技能成绩均高于培训前，差异有统计学意义(P < 0.01)。

2.3   PICC维护质量和并发症发生率

536例PICC置管患者中，本院门诊维护者278例，医联体维护者63例，当地医院维护者195例(未纳入随访)。对本院门诊维护组和医联体维护组的PICC带管患者进行结果同质化评价，比较2组维护依从性和相关并发症发生率。结果显示，本院门诊维护组的维护依从性、并发症发生率与医联体维护组比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。

表  1  PICC带管患者出院后维护依从性和并发症发生情况比较[n(%)]

组别	n	定期维护依从	并发症
			静脉炎	导管相关血栓	堵管	穿刺点感染	导管相关血流感染	断管
本院门诊维护组	278	276(99.28)	10(3.60)	4(1.44)	3(1.08)	8(2.88)	0	0
医联体维护组	63	62(98.41)	3(4.76)	2(3.17)	1(1.59)	2(3.17)	0	0

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2.4   患者满意度

医联体维护组患者满意度调查结果显示, 63例患者中，非常满意58例、满意4例、一般1例、不满意0例，满意率高达98.41%(62/63)。

3.   讨论

PICC同质化维护模式能提高患者的维护依从性^[9]。陈玉等^[10]对门诊526例PICC置管患者的PICC导管维护依从性进行调查，发现依从性好(每周维护1次)者311例，占比仅为59.13%, 分析原因后发现首要原因为来院便利程度不足。本研究发现，在医联体成员单位开展PICC同质化维护模式后，患者维护依从性高达98.41%, 明显高于相关研究^[10]的调查数据。分析原因，建立维护网络后，患者可直接至医联体单位进行每周1次的PICC维护，患者觉得维护较以前便利且维护质量并未下降，进而提高了患者的维护依从性。

PICC同质化维护模式能提高患者的满意度。很多患者置管前即担忧出院后能否得到及时有效的维护，对置管犹豫不决。本研究中，护理人员于置管前帮助联系医联体维护护士，解除了患者的心理担忧，使其愿意配合置管; 患者出院时，病房护士再次联系医联体护士，预约患者出院后维护时间，做好对接工作; 患者至医联体维护时，便利的交通、熟悉的环境和语言、及时无等待的服务以及同质化的维护质量，均可使患者满意度大大提高，这与戚晓梅等^[11]研究结果一致。

PICC同质化维护模式能降低PICC带管并发症发生率。2016年美国静脉输液护理学会(INS)指南^[12]指出，血管通路装置的置入和/或维护、监测等工作只能分配给具有输液治疗教育背景、接受过培训并考核合格的个人和/或团队。PICC导管维护具有较强的专业性，基层医院参与培训的护理人员均为高年资护士，具备基本的消毒意识和慎独精神，在培训前也基本接触过PICC导管^[13], 本次培训的目的在于提升其导管维护理论水平和技能操作水平。经过系统专业的培训与考核后，护理人员可掌握相应技术，为患者提供同质化维护，减少PICC置管相关并发症的发生。同时，PICC维护观察记录本的记录，可使患者住院导管维护与出院导管维护无缝隙对接^[14], 有效维持患者的维护依从性，规范维护频次，从而减少由延期维护造成的并发症。

综上所述，基于医联体的PICC同质化维护模式的建立与应用，能够为PICC带管出院患者提供同质化护理，且符合当前分级诊疗的需求^[15], 可帮助基层医疗机构护理人员掌握专科知识，有利于基层医院开展延续护理服务，能真正为患者带来便利，大大提升患者的护理满意度，值得在临床推广应用。