骨折相关性感染（FRI）是创伤骨科临床常见并发症，最新的专家共识中将包括蜂窝组织炎、钉道口感染、窦道和瘘管等在内的一切与骨折相关的浅表或深部感染统称为FRI^[1]。目前，FRI在预防和治疗方面都有了长足进步，但仍有部分FRI患者久治不愈，感染蔓延，形成难愈性创面，继发骨髓炎甚至全身脓毒血症，导致截肢甚至危及生命^[2]。故尽早对FRI患者做出正确诊疗决策，对该病的发展和预后至关重要^[3]。南京中医药大学附属医院骨伤科将传统的置管引流术改进为环形对口引流技术，并联合中医辨证论治理论，在治疗骨折相关性感染中的创面愈合问题上，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取南京中医药大学附属医院2017年1月—2019年12月间收治的骨折继发相关性感染患者40例，创面大小在1.5 cm× 1.0 cm~25 cm× 25 cm，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组20例。2组性别、年龄、病程比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性。见表1。

表  1  2组基线水平

条目	观察组	对照组
性别
男	14	15
女	6	5
年龄/岁	59±12.96	60.60±14.23
病程（创面产生至于我院清创引流时间）	8 d—7年	15 d—5年
骨折类型
胫腓骨骨折	12	10
股骨骨折	2	1
指骨骨折	2	5
肘关节骨折	1	0
跖骨骨折	1	0
趾骨骨折	2	1
跟骨骨折	0	2
髋关节置换术后感染	0	1
细菌培养
阳性	16	14
总例数	20	20
金黄色葡萄球菌	9	10
阴沟肠杆菌	2	2
粪肠球菌	2	1
金葡合并产气肠杆菌	1	0
铜绿合并阴沟肠杆菌	1	0
铜绿合并大肠杆菌	1	1

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诊断标准参照骨折相关性感染（FRI）诊断共识^[1]确诊标准：①出现瘘管、窦道或者伤口裂开；②伤口存在脓性渗出或术中发现深部脓液；③2处来自深部组织或固定物表面取样的微生物证实为同1种细菌；④术中所取组织标本经组织病理学检查证实存在微生物。符合4项确诊标准之一即诊断为骨折相关性感染。纳入标准：

① 符合骨折相关性感染诊断标准者；②年龄在18~80岁者，性别不限；③完全知情治疗过程并签署手术知情同意书者。排除标准：①合并心、脑、肝、肾、肿瘤及造血系统等严重原发疾病者；②有精神疾病、意识障碍、依从性差者，无法配合治疗及疗效评估者；③近期服用免疫抑制剂、抗凝药物者。

1.2   方法

对照组采用环形对口引流技术：常规术前准备，调整患者血糖、血压、血脂等基本情况。术中彻底清创，视骨折断端稳定情况决定是否保留固定物。将数根输液皮条扎成一束，置入创面内，缝合创面，皮条两端自创缘两侧引出，并在伤口外面重叠，丝线固定，形成一个闭合圆环；处理较小创面时，使用头皮针细小皮条作引流材料。缝合创面后，无菌辅料包扎。

观察组采用环形对口引流技术联合中医辨证论治：常规准备、清创方法及置管方式同上。此外联合中医辨证论治：阴证疮疡患者治以温阳补血、散寒通滞，方选阳和解凝汤加减；阳证疮疡患者治以益气活血、清热解毒，方选仙方活命饮加减。

2组患者均根据细菌培养常规使用敏感抗生素抗感染2周。术后常规换药，换药时轻轻抽动皮条，使之带出少许深部脓液与组织，若引流较多，可使用抑菌灌洗液冲洗，而后用无菌敷料覆盖。随着伤口的愈合，可随时减少橡皮条根数，为伤口愈合留下足够空间，观察至伤口有收口趋势或分泌物干燥，可予全部取出。

1.3   观察指标

1.3.1   主要评价指标。

创面疗效评价：①治愈为患肢疼痛消失，皮色、肤温恢复正常，创面愈合；②好转为疼痛较前好转，创面范围缩小；③无效为疼痛不能控制，创面不能愈合或继续向近端发展。

1.3.2   次要评价指标。

①创面炎性积分：观察和记录创面在治疗前，治疗后1、2周分泌物或引流液的色泽、形质、气味及渗液量。评分标准按参考文献制定，具体如下^[4]：分泌物或引流液的色泽为鲜明、黄白、黄浊及秽浊以及形质为黏稠、稠厚、清稀及稀薄如水分别积2分、4分、6分、8分；气味为淡腥、臭秽、恶臭及加有气泡分别积1分、2分、3分、4分。渗液流量以浸透纱布数计分，1分为0~1层，2分为2~4层，3分为4~7层，4分为≥8层。②创面疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）分别于治疗前和治疗后1、2周评价患者创面疼痛程度。

1.4   统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验,以($ \bar x \pm s $)表示,计数资料比较采用χ²检验,以%表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   创面疗效评价

2组患者创面经治疗后,观察组治愈18例,好转1例，无效1例,有效率为95.00 %，痊愈率为90.00 %；对照组治愈13例，好转2例,无效5例，有效率为75.00 %，痊愈率为65.00 %。2组治愈率与有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表  2  2组患者创面疗效评价比较

组别	治愈	好转	无效	有效率/%	治愈率/%
观察组（n=20）	18	1	1	95.00*	90.00*
对照组（n=20）	13	2	5	75.00	65.00
与对照组比较，*P<0.05

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2.2   创面炎性积分

治疗前，2组创面炎症积分均为19分，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后1周，2组创面炎症积分较治疗前降低，且观察组创面炎症积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2周，观察组创面炎症积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表  3  2组患者创面炎症积分比较($ \bar x \pm s $)

组别	治疗前	治疗后1周	治疗后2周
观察组（n=20）	19.42±3.52	11.63±2.56*#	8.58±2.96*#
对照组（n=20）	19.31±3.65	13.42±3.04*	11.86±3.58*
与治疗前比较，*P>0.05；与对照组比较，#P<0.05。

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2.3   创面疼痛评分

治疗前及治疗后1周，2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2周，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表  4  2组患者创面疼痛评分比较($ \bar x \pm s $)

组别	治疗前	治疗后1周	治疗后2周
观察组（n=20）	5.57±2.29	5.11±1.35	2.14±1.69*
对照组（n=20）	5.48±3.34	4.87±1.47	4.02±1.82
与对照组比较，*P>0.05。

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3.   讨论

骨折相关性感染是创伤骨科常见病和难治病，其治疗的主要目标在于控制感染、促进骨与软组织愈合^[5-6]，但部分创面，常污染严重，即便进行了完备的术前准备及术中探查，仍极易发生感染^[7-8]。一方面，引起感染的化脓菌所存在的硬化骨组织、炎性瘢痕组织本身血供较差；另一方面，创伤和手术的破坏又再一次加剧了这种血运的缺失，静脉使用的抗生素很难跟随血运到达病灶，彻底杀死病菌。因此，FRI以及其产生的难愈创面，通过单纯的抗感染往往难以控制，故彻底清创、充分引流成为了治疗FRI创面的重要手段。

传统引流方式包括皮片、纱条、硅胶引流管、负压封闭引流技术（VSD）及持续冲洗等方式，是目前预防和治疗局部感染的主要方式，可将其看作为外科手术清创的延伸^[9]。其中VSD是比较成熟的伤口引流技术，但其费用昂贵，需定期更换，并不能被所有患者所接受^[10]。既往报道^[11]中，已证明环形对口引流技术具有临床疗效，其采用环形套扎橡皮圈，在清创后置入窦道伤口内，临床观察效果优异。其优势主要在于：经济花费少，取材容易，制作及更换方便；引流通畅，引流物不会轻易堵塞，且相邻管壁的接触面形成类似毛细管结构，出现毛细现象，增加引流的效果；对于有开放性伤口或窦道形成的创面，可防止脓肿形成，并允许在床旁进行修整，随着创面逐渐收口，不断减少引流管根数使之与创面面积对应，既有利于引流，又不妨碍创面的愈合；配合低流速的抑菌药物持续冲洗，可机械性清除残留在伤口内的颗粒、细菌、分泌物及毒素，是水动力清创的良好载体。环形对口引流技术较皮片、纱条或半管引流的引流更为彻底，患者经济负担小，且护理简单，换药方便，适用于大部分骨折相关性感染患者。

医学认为本病属“疮疡” “痈疽”范畴，并提出“腐肉不去，新肉不长”的理论，其内涵与现代的清创概念不谋而合，即去除创口中的坏死组织和病理肉芽组织等创面修复的不利因素，从而帮助新鲜肉芽的生长并促进创面的愈合。《灵枢﹒痈疽》中云:“热气浮盛, 下陷肌肤, 筋髓枯, 内连五脏, 血气竭, 当其痈下, 筋骨良肉皆无余, 故名疽”，即认为气血不足，正不胜邪，邪毒入里，凝滞筋骨是本病的病因。故在彻底清除病灶之后，以补益气血方药为主，再根据患者情况，适当配伍清热解毒、利湿化痰之品，攻补兼施，促进创面恢复。方中选黄芪补气升阳、托毒生肌，党参补中益气养血，二者同用益气以生血，补气以托毒，共为君药。当归养血活血，赤芍清热凉血，三棱破血逐瘀；加白术补气健脾，燥湿利水，茯苓利水渗湿健脾，诸药共为臣药，活血止痛，健脾生肌。连翘清热解毒消肿，为“疮家圣药”；蒲公英、紫花地丁清热解毒、消肿散结；白芷消肿定痛，祛风除湿；皂角刺消肿排脓，共为佐药；再加甘草清热解毒，调和诸药。针对本病气血亏虚为本, 邪毒淤滞为标，全方共奏益气活血生肌，解毒排脓止痛之功，再根据患者具体情况，或加以温阳，或加以清热，往往能取得不错的疗效。

研究^[12]表明，软组织内病菌释放蛋白酶类和内毒素，可导致伤口成纤维细胞和表皮细胞的分裂繁殖速度减慢，还可形成阻止创面修复和成纤维细胞生长的生物膜结构。外科清创手术尽管能清除一部分生物膜，但往往范围有限，一旦有生物膜残留，很快还会播散，导致创面难以愈合。所以如何选择合适的手段处理细菌生物膜结构，仍是目前临床待解决的难题^[13]。除内治法外，中医外治法也是传统医学的瑰宝，外用药如青敷散、玉红生肌膏、九一丹等都是常用经典外治方药，姚昶等^[14]通过随机多中心临床研究对比发现，生肌玉红膏可促进下肢慢性创面的愈合，且中医外治剂型种类繁多，如掺药、洗剂、油膏、酊剂等^[15]，临床效果不俗。基础实验^[16]证明复方四黄外洗液可显著抑制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的生物膜形成。目前，中医药对于骨科及骨折相关感染的研究较少。研究中医不同治法及不同剂型对于感染性疾病的疗效，以及配合清创和抗生素对于生物膜的影响，可能为临床治疗骨折相关性感染提供新的思路。

综上所述，本研究将早期局部的彻底清创、环形对口引流技术联合针对全身情况的辩证论，能够提高治疗效果, 缩短治疗周期，促进伤口愈合，是传统医药在现代依旧可以发光发亮的有力证据。