高敏肌钙蛋白T对肾脏受损的急性心肌梗死患者诊断准确性研究

李广权; 钟培英

doi:10.7619/jcmp.20211396

高敏肌钙蛋白T对肾脏受损的急性心肌梗死患者诊断准确性研究

三六三医院检验科, 四川成都, 610041

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中图分类号: R541.4;R692.5
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出版历程
- 收稿日期: 2021-03-28
- 网络出版日期: 2021-06-14
- 发布日期: 2021-06-14

Diagnosis accuracy of acute myocardial infarction in patients with renal injury using high-sensitivity troponin T

Department of Laboratory Medicine, 363^rd Hospital, Chengdu, Sichuan, 610016

摘要

摘要:
目的探讨高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）对肾脏受损的急性心肌梗死（AMI）患者诊断准确性。
方法根据估算肾小球滤过率（eGFR）不同将纳入研究的1 934例出现胸痛的患者进行分组，分别为eGFR≥90 mL/（min·1.73 m²）组[慢性肾脏病（CKD）Ⅰ期]689例、eGFR 60~ < 90 mL/（min·1.73 m²）组（CKDⅡ期）889例、eGFR 30~ < 60 mL/（min·1.73 m²）组（CKD Ⅲ期）283例和eGFR < 30 mL/（min·1.73 m²）组（CKD Ⅳ期）73例。比较各组受试者工作特征（ROC）曲线的确定阈值与第99百分位数对应诊断性能差异。
结果在eGFR < 30 mL/（min·1.73 m²）、eGFR 30~ < 60 mL/（min·1.73 m²）及eGFR 60~ < 90 mL/（min·1.73 m²）中，ROC确定阈值与第99百分位数对应敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异均有统计学意义（P < 0.01）。
结论若需使用hs-cTnT准确诊断肾脏受损的AMI患者，其ROC阈值需结合eGFR。
- 急性心肌梗死 /
- 估算肾小球滤过率 /
- 高敏肌钙蛋白T /
- 慢性肾脏损伤 /
- 诊断准确性
Abstract:
Objective To investigate the diagnostic accuracy of high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) in patients with acute myocardial infarction (AMI) with renal damage.
Methods A total of 1 934 patients with chest pain were divided into different groups based on different estimated glomerular filtration rate (eGFR). There were 689 cases in the group of eGFR ≥90 mL/(min·1.73 m²)[chronic kidney disease (CKD) Ⅰ stage], 889 cases in the group of eGFR 60 to < 90 mL/(min·1.73 m²) (CKDⅡ stage), 283 cases in the group eGFR 30 to < 60 mL/(min·1.73 m²) (CKD Ⅲ stage) and 73 cases in the eGFR < 30 mL/(min·1.73 m²) group (CKD Ⅳ stage). Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to compare the diagnostic performance between the threshold and the 99th percentile.
Results When eGFR < 30 mL/(min·1.73 m²), eGFR 30 to < 60 mL/(min·1.73 m²) and eGFR 60 to < 90 mL/(min·1.73 m²). Compared with the corresponding sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of the 99th percentile, and the differences in those of the ROC determination threshold were statistically significant (P < 0.01).
Conclusion For AMI patients with kidney damage, the ROC threshold hs-cTnT should be combined with eGFR for accurate diagnosis.
- acute myocardial infarction /
- estimated glomerular filtration rate /
- high-sensitivity cardiac troponin T /
- chronic kidney disease /
- diagnosis accuracy

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高敏肌钙蛋白相对于传统肌钙蛋白明显降低了检测低限，缩短了诊断急性心肌梗死(AMI)的窗口期^[1-2], 被认为是当前心肌损伤特异性最高的生化标志物，尤其对于微小心肌损伤有较高敏感性^[3]。作者在日常工作中发现，高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)在并无急性心肌梗死的慢性肾脏病(CKD)患者中也会升高。此外，研究^[4-5]表明肾功能受损患者可引起hs-cTnT升高。本研究探讨hs-cTnT对不同程度肾脏受损的急性心肌梗死患者的诊断性能，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入了2012年1月—2017年12月本院急诊科怀疑为AMI (胸痛发作 < 12 h)的患者。排除标准: 肾脏替代治疗的患者; 冠状动脉支架植入的患者; 从其他医院转来的患者，排除后共纳入1 934例，男1 247例，年龄46~72岁，平均年龄62岁，其中确诊为AMI的患者914例，非AMI患者1 020例。纳入研究的患者均对本研究知情同意，并自愿参与研究。

1.2 方法

1.2.1 hs-cTnT检测

采用含肝素抗凝管(BD公司提供)采集患者静脉血3 mL, 标本经急诊通道送达检验科，离心、分离血浆，按实验项目标准化操作程序(SOP)文件，采用Roche公司Cobas E411化学发光分析仪及配套试剂进行hs-cTnT检测。hs-cTnT试剂检测范围为3~10 000 ng/L(当结果低于3 ng/L时，按3 ng/L计算，当结果大于10 000 ng/L时，按10 000 ng/L计算)。分析方法性能为: 当结果为13 ng/L时，变异系数(CV)小于10%, 正常参考人群上限第99百分位数为14 ng/L。

1.2.2 估算肾小球滤过率(eGFR)

依据奉家富等^[6]针对中国人群进行的多中心研究, eGFR公式由血肌酐、胱抑素C以及结合被检测者性别及年龄计算得出。1.2.3 AMI确诊：每例疑似AMI患者，由急诊科医生或心内科医生根据医疗检查结果(患者疾病史、体格检查、心电图、冠状动脉造影检查、心脏负荷试验和实验室结果)，依据当前AMI诊疗指南做出诊断。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0和MedCalc 12.7统计软件进行数据分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用Pearson χ²检验; 计量资料采用中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验, P < 0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征曲线(ROC)评估hs-cTnT诊断AMI的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值，以95%CI表示^[7]。

2. 结果

2.1 纳入研究患者特征比较

1 934例疑似AMI患者基本情况见表 1。高龄、男性、糖尿病、高血压、高血脂等均是引发AMI的高危因素(P < 0.05)。

表 1 纳入研究患者的基本特征比较[n(%)]

基本特征	AMI(n=914)	非AMI(n=1 020)
男性	686(75)^*	561(55)
年龄/岁	66(55~73)^*	57(43~68)
hs-cTnT浓度/(ng/L)	529(87~1 837)^*	8(3~15)
hs-cTnT>第99百分位数	914(100)^*	204(20)
高血压	503(55)^*	51(5)
血脂异常	366(40)^*	306(30)
糖尿病	384(42)^*	82(8)
吸烟	320(35)	307(30)
年龄、hs-cTnT浓度以M(P₂₅, P₇₅)表示。与非AMI比较, *P < 0.05。

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2.2 hs-cTnT对各组AMI患者ROC确定阈值与P₉₉诊断指标比较

在eGFR < 30 mL/(min·1.73 m²)组(CKD Ⅳ期)的73例急性胸痛患者中，确诊为AMI患者为44例(60.3%), 采用ROC确定hs-cTnT诊断AMI的阈值为142.5 ng/L, 与第99百分位数比较，两者敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异性均有统计学意义(P < 0.05)。eGFR 30~ < 60 mL/(min·1.73 m²)组(CKD Ⅲ期)的283例(50.2%)急性胸痛患者中，确诊为AMI患者为142例(50.2%), 采用ROC确定hs-cTnT诊断AMI的阈值为87.5 ng/L, 与第99百分位数比较，两者敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值差异性均有统计学意义(P < 0.05)。eGFR 60~ < 90 mL/(min·1.73 m²)组(CKDⅡ期)的889例急性胸痛患者中，确诊为AMI患者为418例(47.0%), 采用ROC确定hs-cTnT诊断AMI的阈值为27.5 ng/L, 与第99百分位数比较，两者敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值差异性均有统计学意义(P < 0.05)。eGFR≥90 mL/(min·1.73 m²)组(CKDⅠ期)的689例急性胸痛患者中，确诊为AMI患者为310例(45.0%), 采用ROC确定hs-cTnT诊断AMI的阈值为22.5 ng/L, 与第99百分位数比较，两者敏感度、特异度差异性有统计学意义(P < 0.05), 阳性预测值、阴性预测值差异性无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表 2 各组分期肾脏损伤急性心肌梗死患者ROC确定高敏肌钙蛋白诊断阈值与第99百分位数诊断性能比较

肾脏损伤分期组别	hs-cTnT诊断AMI的ROC确定阈值	诊断指标	ROC确定阈值	第99百分位数 (14 ng/L)	P
eGFR < 30 mL/(min·1.73 m²)组(n=73)	142.5 ng/L	敏感度/%(95%CI)	83(69~92)	100(92~100)	< 0.01
		特异度/%(95%CI)	91(76~98)	13(4~25)	< 0.01
		阳性预测值/%(95%CI)	94(82~99)	62(58~67)	< 0.01
		阴性预测值/%(95%CI)	78(63~89)	100(26~100)	< 0.01
eGFR 30~ < 60 mL/(min·1.73 m²)组(n=283)	87.5 ng/L	敏感度/%(95%CI)	90(85~94)	99(96~100)	< 0.01
		特异度/%(95%CI)	87(81~92)	46(38~54)	< 0.01
		阳性预测值/%(95%CI)	89(85~94)	69(65~73)	< 0.01
		阴性预测值/% (95%CI)	88(81~93)	97(89~99)	< 0.01
eGFR 60~ < 90 mL/(min·1.73 m²)组(n=889)	27.5 ng/L	敏感度/%(95%CI)	89(86~92)	96(94~98)	< 0.01
		特异度/%(95%CI)	85(81~88)	71(67~75)	< 0.01
		阳性预测值/%(95%CI)	85(81~88)	76(73~79)	< 0.01
		阴性预测值/%(95%CI)	89(86~92)	95(92~98)	< 0.01
eGFR≥90 mL/(min·1.73 m²)组(n=689)	22.5 ng/L	敏感度/%(95%CI)	92(89~95)	95(92~97)	0.032
		特异度/%(95%CI)	88(84~91)	84(80~87)	0.039
		阳性预测值/%(95%CI)	85(81~89)	82(77~85)	0.153
		阴性预测值/%(95%CI)	94(91~96)	96(93~98)	0.114
hs-cTnT: 高敏肌钙蛋白T; AMI: 急性心肌梗死; 第99百分位数: 即高敏肌钙蛋白参考值上限; 95%CI: 95%的置信区间; ROC: 受试者工作特征; eGFR: 估算肾小球滤过率。

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3. 讨论

研究^[8]显示，肾功能紊乱可能会导致肌钙蛋白增高, CKD Ⅲ、Ⅳ期患者中，有68%的患者肌钙蛋白会升高^[9], 这是由于eGFR受损造成8~25 kd的肌钙蛋白片段累积，无法将cTnT片段清除，导致血液中cTnT水平上升, hs-cTnT浓度与估算eGFR大小明显负相关^[10-11]。本研究发现，采用14 ng/L作为eGFR < 30 (min·1.73 m²)和eGFR 30~ < 60 mL/(min·1.73 m²)的患者诊断AMI的阈值，其敏感度分别为100%和99%, 但其特异性仅为13%和46%。这表明根据高敏肌钙蛋白正常参考范围的99百分位数诊断肾脏受损的AMI患者具有一定的困难。本研究根据ROC曲线确定的阈值提高了高敏肌钙蛋白诊断AMI的浓度，很大程度上提高了高敏肌钙蛋白诊断AMI的特异度和阳性预测值。本研究还发现, eGFR与阈值呈明显的负相关, eGFR值越低，诊断AMI的阈值越高。临床上通过单次hs-cTnT浓度升高鉴别AMI和其他疾病(如冠状动脉疾病、心力衰竭或其他引起hs-cTnT升高的疾病)较为困难，加之hs-cTnT浓度受年龄、性别等因素影响^[12-13]。但本研究存在局限性，例如胱抑素C水平易受到其他非肾功能因素的影响，比如吸烟^[14-15]。本研究中有32%的患者吸烟，其胱抑素C结果反映其肾功能受限。本研究肾功能受损程度主要依据估算肾小球滤过率，此公式由血肌酐、胱抑素C、结合被检测者性别及年龄计算得出^[6], 与实际肾小球滤过率存在一定差距。相关研究^[16]发现，肌钙蛋白的峰值水平受到肾脏功能的影响，肾脏损害越严重，则肌钙蛋白峰值水平更高。故本研究中, eGFR < 60 mL/(min·1.73 m²)的患者可能hs-cTnT水平更高，仍需进一步深入研究。

综上所述, hs-cTnT浓度与估算肾小球滤过率明显负相关，使用高敏肌钙蛋白T诊断肾脏受损的AMI患者，其诊断阈值需结合eGFR, 以提高诊断AMI的准确性。

表 1 纳入研究患者的基本特征比较[n(%)]

基本特征	AMI(n=914)	非AMI(n=1 020)
男性	686(75)^*	561(55)
年龄/岁	66(55~73)^*	57(43~68)
hs-cTnT浓度/(ng/L)	529(87~1 837)^*	8(3~15)
hs-cTnT>第99百分位数	914(100)^*	204(20)
高血压	503(55)^*	51(5)
血脂异常	366(40)^*	306(30)
糖尿病	384(42)^*	82(8)
吸烟	320(35)	307(30)
年龄、hs-cTnT浓度以M(P₂₅, P₇₅)表示。与非AMI比较, *P < 0.05。

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表 2 各组分期肾脏损伤急性心肌梗死患者ROC确定高敏肌钙蛋白诊断阈值与第99百分位数诊断性能比较

肾脏损伤分期组别	hs-cTnT诊断AMI的ROC确定阈值	诊断指标	ROC确定阈值	第99百分位数 (14 ng/L)	P
eGFR < 30 mL/(min·1.73 m²)组(n=73)	142.5 ng/L	敏感度/%(95%CI)	83(69~92)	100(92~100)	< 0.01
		特异度/%(95%CI)	91(76~98)	13(4~25)	< 0.01
		阳性预测值/%(95%CI)	94(82~99)	62(58~67)	< 0.01
		阴性预测值/%(95%CI)	78(63~89)	100(26~100)	< 0.01
eGFR 30~ < 60 mL/(min·1.73 m²)组(n=283)	87.5 ng/L	敏感度/%(95%CI)	90(85~94)	99(96~100)	< 0.01
		特异度/%(95%CI)	87(81~92)	46(38~54)	< 0.01
		阳性预测值/%(95%CI)	89(85~94)	69(65~73)	< 0.01
		阴性预测值/% (95%CI)	88(81~93)	97(89~99)	< 0.01
eGFR 60~ < 90 mL/(min·1.73 m²)组(n=889)	27.5 ng/L	敏感度/%(95%CI)	89(86~92)	96(94~98)	< 0.01
		特异度/%(95%CI)	85(81~88)	71(67~75)	< 0.01
		阳性预测值/%(95%CI)	85(81~88)	76(73~79)	< 0.01
		阴性预测值/%(95%CI)	89(86~92)	95(92~98)	< 0.01
eGFR≥90 mL/(min·1.73 m²)组(n=689)	22.5 ng/L	敏感度/%(95%CI)	92(89~95)	95(92~97)	0.032
		特异度/%(95%CI)	88(84~91)	84(80~87)	0.039
		阳性预测值/%(95%CI)	85(81~89)	82(77~85)	0.153
		阴性预测值/%(95%CI)	94(91~96)	96(93~98)	0.114
hs-cTnT: 高敏肌钙蛋白T; AMI: 急性心肌梗死; 第99百分位数: 即高敏肌钙蛋白参考值上限; 95%CI: 95%的置信区间; ROC: 受试者工作特征; eGFR: 估算肾小球滤过率。

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参考文献(16)

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1. 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 方法
1.2.1 hs-cTnT检测
1.2.2 估算肾小球滤过率(eGFR)
1.3 统计学分析
2. 结果
2.1 纳入研究患者特征比较
2.2 hs-cTnT对各组AMI患者ROC确定阈值与P99诊断指标比较
3. 讨论

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