Evaluation in effects of traditional Chinese medicine named Yufa Lotion in the treatment of androgenic alopecia
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摘要:目的 结合临床症状与毛发镜征象评价中药育发洗剂治疗雄激素性秃发（AGA）的疗效及安全性。方法 将56例AGA患者通过抽签方式随机分为观察组39例与对照组17例。观察组给予中药育发洗剂外用治疗，对照组给予空白洗剂外用治疗，2组患者均连续使用相应洗剂6个月。比较治疗前后3个固定观察区（额角、百会、发旋）毛发镜下的客观指标（总毛干数、毛干直径变异数量、毛干直径变异比值、头皮炎症）以及临床主观症状积分（头皮瘙痒、头皮油脂分泌、头皮屑），分析中药育发洗剂对AGA的治疗效果；比较2组不良反应发生率，评价中药育发洗剂治疗AGA的安全性。结果 治疗后，观察组左额角毛干直径变异比值、百会毛干直径变异数、百会毛干直径变异比值均低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，对照组左额角、百会、发旋部位的总毛干数、毛干直径变异数、毛干直径变异比值与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组头皮炎症和头皮瘙痒、头皮油脂分泌的治疗有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组患者治疗期间均未发生不良反应。结论 中药育发洗剂治疗AGA能减少毛干直径变异数量，降低毛干直径变异比值，显著改善头皮炎症、缓解瘙痒、减少头皮油脂分泌，且使用方便安全，无明显不良反应发生。Abstract:Objective To observe the efficacy and safety of traditional Chinese medicine named Yufa Lotion in the treatment of androgenic alopecia(AGA)by combining the clinical symptoms and trichoscopy system.Methods A total of 56 patients with AGA were randomly divided into observation group(n=39)and control group(n=17) according to lottery method. The observation group was given topical treatment with traditional Chinese medicine named Yufa Lotion, and the control group was given a blank lotion for external use. Both groups used the corresponding lotion continuously for 6 months. The objective indicators(total hair shaft count, hair shaft diameter variation, hair shaft diameter variation rate, scalp inflammation) under trichoscopy in three fixed observation areas (frontal angle, Baihui, and hairpin) before and after 3 months of treatment, clinical subjective symptoms integral (scalp itching, scalp oil secretion, dandruff) were compared, the therapeutic effects of traditional Chinese medicine named Yufa Lotion in the treatment of AGA were analyzed, and the safety of traditional Chinese medicine named Yufa Lotion in the treatment of AGA was evaluated. The incidence of adverse reactions of two groups was compared.Results After treatment, the observation group was significantly better than the control group in terms of variation ratio of hair shaft diameter in left frontal angle forehead, the number of hair shaft diameter variation in Baihui and the variation ratio of hair shaft diameter in Baihui of the observation group were significantly lower than before treatment (P < 0.05). The total number of hair shafts, the number of hair shaft diameter variations, and the hair shaft diameter variation ratio of the left frontal angle, Baihui, and hairpin showed no significant differences compared with those before treatment (P>0.05). After treatment, the effective rates of scalp inflammation, scalp itching and scalp oil secretion in the observation group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P < 0.05). There were no adverse reactions in the observation group and the control group during the treatment period.Conclusion The treatment of AGA with traditional Chinese medicine named Yufa Lotion can reduce the number of hair shaft diameter variation, decrease the hair shaft diameter variation ratio, significantly improve scalp inflammation, relieve itching, reduce scalp oil secretion. Besides, it is convenient and safe, and has no obvious adverse reactions.
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雄激素性秃发(AGA)是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病，为目前临床最常见的脱发类型，男女均可罹患，但脱发模式和患病率不同[1]。AGA最主要的辅助检查工具为毛发镜，无论是欧洲皮肤病学论坛(EDF)还是日本皮肤病协会(JDA)都在循证指南中将毛发镜下毛发生长情况作为疗效检验的客观标准[2-3]。目前，只有外用米诺地尔和口服非那雄胺经美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗AGA[4], 但长期口服非那雄胺会导致极少数男性患者乳房发育或勃起障碍等性功能受损[5-6], 而长期外用米诺地尔会引起脸部多毛等副作用[7]。AGA具有进行性加重直至局部毛发完全脱落的临床特点，因此早干预、持续干预、整体局部综合防治尤为重要。本研究以中日友好医院皮肤病与性病科相关经验组方为核心药物制作中药育发洗剂，并结合临床症状与毛发镜征象评价该洗剂治疗AGA的疗效及安全性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年10月—2018年9月就诊于中日友好医院皮肤病与性病科的AGA患者62例作为研究对象，按照抽签方式随机分为观察组与对照组，治疗结束后脱失6例，最终观察组纳入39例，对照组纳入17例。观察组男21例，女18例，平均年龄(26.23±4.64)岁，平均病程(4.22±2.40)年; 对照组男10例，女7例，平均年龄(29.74±8.61)岁，平均病程(5.21±2.80)年。2组年龄、性别、病程、脱发分级等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 均衡可比。本研究经中日友好医院伦理委员会审核批准。
AGA的诊断参照《中国临床皮肤病学》[8]与EDF循证指南[2]中的诊断标准: 头部毛发密度进行性减小，终毛逐渐变为毳毛，毛干直径变异率>20%, 伴有油腻、瘙痒、脱屑等症状。纳入标准: ①符合AGA诊断标准者，男性BASP分级[9]≤M2/C2/F2/V2级，女性≤F2级; ②年龄16~60岁者; ③自愿接受治疗，并签署知情同意书者。排除标准: ①对育发洗剂严重过敏者; ② 1个月内接受过局部治疗或系统治疗者; ③严重心、肝、肾疾病患者，精神疾病患者，妊娠期妇女; ④不能坚持随访、用药者。
1.2 方法
本研究应用随机单盲法, 2种洗剂的质地、颜色均相同，气味最大程度接近，为保证试验过程中方便实施受试者盲法，洗剂外包装为统一白色塑料瓶，受试者始终处于盲态。临床试验结束后，多名人员完成数据录入并锁定数据，将统计数据交由独立的统计人员进行统计学分析并得出临床研究报告。
观察组患者外用中药育发洗剂，规格200 g/瓶，洗剂药物组成为丹参3份、苦参3份、川芎2份、白鲜皮2份、补骨脂2份、制首乌2份、薄荷1份、甘草1份。所有药材均由中日友好医院药学部出具符合《中国药典》2015年版有关规定的质量鉴定书，药物委托中日友好医院制剂中心加工，洗剂委托北京丽倍生科技有限责任公司制作。对照组患者外用同剂型、同规格不含药物的洗剂(制作单位与中药育发洗剂相同)。2组患者均每天使用洗剂1次，每次药物停留头皮时间不少于5 min, 连续使用6个月。
毛发镜检查采用皮肤毛发观察仪(南京倍宁，型号BN-PFMF-8001)进行自然光与偏振光交替检查，每次检查时镜头定位尽可能与上一次镜头定位在同一位置。观察时以70倍放大倍数为留存图像倍数，按照统一标准以毛发镜图像分析系统自动识别结合人工复检将变异毛发与非变异毛发进行标记，头皮炎症只采用自然光下图像进行等级分级。
1.3 观察指标
① 主要指标[额角(随机选择左侧)、百会、发旋3个固定观察区的毛发镜下征象指标]: 总毛干数(视野内所有可视毛发根数)、毛干直径变异数(毳毛、褪色以及其他病理性毛发数量)、毛干直径变异比值(毳毛、褪色毛发及其他病理性毛发数量与总毛干数量的比值)和头皮炎症，其中头皮炎症按毛发镜征象标准0~3级分别计0、1、2、3分[10]。②次要指标(头皮油脂分泌、头皮瘙痒、头皮屑情况): 头皮油脂分泌、头皮瘙痒与头皮屑积分标准参照《中药新药临床指导原则》(2002年版)中的7分法原则，即-3分(严重加重，加重程度≥70%)、-2分(中度加重，加重程度>30%~ < 70%)、-1分(轻度加重，加重程度≤30%)、0分(无变化)、1分(略改善，改善程度≤30%)、2分(中度改善，改善程度>30%~ < 70%)、3分(显著改善，改善程度≥70%)。③疗效: 主要指标以EDF循证指南[2]为依据，治疗前后毛发增长及炎症积分等级有差异即为治疗有效。次要指标以《中药新药临床指导原则》(2002年版)为依据，又因AGA为进行性加重疾病，阻止疾病进程即积分差为0也说明有干预效果。因此，最终判定标准为治疗前后症状积分差≥0分即为治疗有效，有效率=积分差≥0例数/总例数×100%。④不良反应: 观察用药过程中患者有无出现红斑、水疱等过敏性不良反应来评价药物使用安全性。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料采用(x ±s)表示，独立样本符合正态分布者比较采用t检验，否则采用秩和检验，计数资料比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 治疗前后毛发镜征象指标水平比较
治疗后，观察组左额角毛干直径变异比值低于治疗前，百会毛干直径变异数和毛干直径变异比值低于治疗前，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组发旋部位3个指标治疗前后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前后，对照组3个部位的毛干直径变异数量、毛干直径变异比值、毛干总数比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组治疗前后毛发镜征象指标水平比较(x ±s)组别 指标 左额角 百会 发旋 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组(n=17) 毛干直径变异数/根 39.82±4.57 38.88±4.04 22.59±4.36 22.41±3.77 15.88±3.04 17.41±3.96 毛干总数/根 51.88±3.48 48.12±3.26 60.29±2.54 61.94±2.38 62.88±2.04 62.24±2.89 毛干直径变异比值 0.74±0.05 0.78±0.04 0.37±0.07 0.37±0.06 0.25±0.05 0.27±0.06 观察组(n=39) 毛干直径变异数/根 24.21±2.54 21.15±2.58 16.56±1.84 12.82±1.16* 12.54±1.18 12.67±1.36 毛干总数/根 38.92±2.28 39.90±2.17 53.21±1.98 54.31±2.20 56.23±1.97 59.08±2.73 毛干直径变异比值 0.58±0.04 0.49±0.05* 0.31±0.04 0.24±0.02* 0.22±0.02 0.21±0.02 与治疗前比较, *P < 0.05。 2.2 头皮炎症疗效比较
治疗后，观察组头皮炎症治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组头皮炎症疗效比较[n(%)]组别 治疗前后头皮炎症积分差 总有效 -2分 -1分 0分 1分 2分 对照组(n=17) 4(23.53) 3(17.65) 10(58.82) 0 0 10(58.82) 观察组(n=39) 0 4(10.26) 23(58.97) 11(28.21) 1(2.56) 35(89.74)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 临床主观症状疗效比较
治疗后，观察组头皮瘙痒、头皮油脂分泌的治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 2组头皮屑的治疗有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。
表 3 2组治疗后临床主观症状疗效比较[n(%)]组别 症状 治疗前后临床主观症状积分差 总有效 -2分 -1分 0分 1分 2分 对照组(n=17) 头皮瘙痒 6(35.29) 6(35.29) 4(23.53) 1(5.88) 0 5(29.41) 头皮油脂分泌 4(23.53) 4(23.53) 9(52.94) 0 0 9(52.94) 头皮屑 5(29.41) 8(47.06) 3(17.65) 1(5.88) 0 4(23.53) 观察组(n=39) 头皮瘙痒 1(2.56) 4(10.26) 29(74.36) 5(12.82) 0 34(87.18)* 头皮油脂分泌 2(5.13) 10(25.64) 18(46.15) 9(23.08) 0 27(69.23)* 头皮屑 3(7.69) 26(66.67) 8(20.51) 2(5.13) 0 10(25.64) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 不良反应比较
2组患者治疗期间均未出现明显不良反应，差异无统计学意义(P>0.05)。
3. 讨论
AGA是皮肤科难治性疾病之一，近年来发病呈爆发型增长和低龄化趋势。AGA的发病机制目前尚未明确，可能与遗传因素、血清雄激素升高、毛囊生长周期转换、雄激素受体及5α-还原酶、各种分子机制、微炎症机制有密切关系[11-12], 多数学者[13-14]认为与遗传因素关系最为密切。多篇指南[1-3]推荐，男性AGA患者的一线口服用药为非那雄胺，女性AGA患者为螺内酯，外用药皆为米诺地尔，除此之外并无针对性用药。目前, AGA的外治方法是临床研究热点之一，其中有血清中胚层疗法、低分子激光、肉毒素注射、微针、毛发移植手术、替代疗法等[15-18]。但除毛发移植外，其他治疗方法的疗效欠佳，单位面积内毛发增长率非常低[2]。
AGA属中医“蛀发癣”范畴，病机以肝肾不足、湿热熏蒸、痰瘀互结、血热风燥为主，治疗时多法并用三因制宜，内服、外用、针刺皆为所用，临床常能获得满意疗效。AGA具有进行性加重特点，需尽早并长期干预，而外用洗剂能完美契合局部长期治疗需求。本研究所用中药育发洗剂组方为丹参、苦参、川芎、白鲜皮、补骨脂、制首乌、薄荷、甘草。其中丹参活血化瘀，苦参清热燥湿，二药同为君药; 川芎活血祛瘀行气开郁，助丹参活血通络，白鲜皮清热燥湿，有治疗“眉发脆脱”之效，合川芎为臣药; 补骨脂滋阴养血，制首乌固肾乌发，二药共为佐药；薄荷疏风散热辛散清凉，甘草平和解毒，二药调和诸药，全方共奏活血化瘀、除湿杀虫、生发乌发之效。现代药理学研究[19]表明，丹参具有明显降低血液黏稠度的作用，可加快局部代谢，扩张微血管，提升细胞氧合能力，能有效为毛囊提供营养成分。丹参甲醇水提取物丹参酮有类雌激素样作用，可抗雄激素，对免疫功能亦有一定调控作用[20]。苦参干燥根的乙醇水提取物可通过诱导小鼠真皮乳头中的生长因子来促进毛囊向生长期转换，从而促进毛发生长，另外苦参提取物还有抑制Ⅱ型5α-还原酶活性的作用[21]。川芎乙醇提取物具有调节血小板聚集速率的作用，用于局部治疗时可改善局部血液循环，起到活血祛瘀和促进毛发生长的作用[22]。研究[23]发现，首乌水提取物作用于小鼠，可改变毛发生长过程中的成纤维生长因子、β-连环蛋白等相关因子含量来阻止毛囊进入休止期，从而促进小鼠背部毛发生长。补骨脂可改善血液循环，又能抗菌祛脂[24]，还能增加血液中雌二醇以及卵泡生成素达到抗雄作用[25]。薄荷具有抗炎镇痛、抗真菌、抗病毒等作用，且其有效成分薄荷醇和薄荷脑可通过改变皮肤角质层结构来促进药物吸收，常作为外用药物的渗透剂使用[26]。
毛发镜是一种非侵入性检查，利用数码视频光学系统放大头皮和毛发，结合计算机成像系统来观察头皮症状，可用于观察发干、毛囊开口大小、毛囊周围表皮和血管分布、单位面积毛发密度等，这些是诊断脱发的主要指标。KIBAR M等[27]统计AGA的毛发镜征象为毛发直径多样性大于20%, 毛囊口有不同程度萎缩、缩小或者有炎性浸润甚至毛囊缩小至周围纤维化，有数量不等的黄点征、白点征、蜂窝状色素沉着、头皮油脂旺盛等征象。目前, AGA的诊断依据大多为临床症状，但以临床症状判定疗效往往不够准确，国外进行毛发疾病研究多以毛发镜下指标为判断标准, EDF与JDA也以单位面积内毛发增长率作为高等级推荐数据的客观指标[2-3], 因此以毛发镜下征象指标判断AGA的疗效更加准确。
本研究结果显示，观察组治疗后左额角毛干直径变异比值、百会毛干直径变异数、百会毛干直径变异比值均较治疗前显著好转，说明中药育发洗剂对于AGA所致毛干变细这一特征有明显改善作用。值得注意的是，治疗后观察组发旋处3个指标与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 这可能与两方面因素有关。一方面, AGA导致的头皮脱发程度有部位差异, AGA男性患者最常见的脱发部位为前额和顶部[28], 男女患者雄激素受体均以额顶部分布最多，故同一患者的额、顶、发旋3个部位的AGA病情将以不同速度进展，而发旋部位的疾病变化速度可能较前额和头顶处慢，观察期内产生的变化不足以产生显著差异。另一方面，这也可能与患者洗剂使用方法有关，如使用时未能将洗剂在发旋部位停留足够时间，临床常发现患者使用外用药物治疗AGA时倾向于根据主观感受在脱发更明显的部位使用更多药物，故药物使用浓度的差异也可能导致上述结果。本研究结果还显示，治疗后对照组3个部位的总毛干数、毛干直径变异数、毛干直径变异比值与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组头皮炎症和头皮瘙痒、头皮油脂分泌的治疗有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组患者治疗期间均未发生不良反应。
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表 1 2组治疗前后毛发镜征象指标水平比较(x ±s)
组别 指标 左额角 百会 发旋 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组(n=17) 毛干直径变异数/根 39.82±4.57 38.88±4.04 22.59±4.36 22.41±3.77 15.88±3.04 17.41±3.96 毛干总数/根 51.88±3.48 48.12±3.26 60.29±2.54 61.94±2.38 62.88±2.04 62.24±2.89 毛干直径变异比值 0.74±0.05 0.78±0.04 0.37±0.07 0.37±0.06 0.25±0.05 0.27±0.06 观察组(n=39) 毛干直径变异数/根 24.21±2.54 21.15±2.58 16.56±1.84 12.82±1.16* 12.54±1.18 12.67±1.36 毛干总数/根 38.92±2.28 39.90±2.17 53.21±1.98 54.31±2.20 56.23±1.97 59.08±2.73 毛干直径变异比值 0.58±0.04 0.49±0.05* 0.31±0.04 0.24±0.02* 0.22±0.02 0.21±0.02 与治疗前比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组头皮炎症疗效比较[n(%)]
组别 治疗前后头皮炎症积分差 总有效 -2分 -1分 0分 1分 2分 对照组(n=17) 4(23.53) 3(17.65) 10(58.82) 0 0 10(58.82) 观察组(n=39) 0 4(10.26) 23(58.97) 11(28.21) 1(2.56) 35(89.74)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组治疗后临床主观症状疗效比较[n(%)]
组别 症状 治疗前后临床主观症状积分差 总有效 -2分 -1分 0分 1分 2分 对照组(n=17) 头皮瘙痒 6(35.29) 6(35.29) 4(23.53) 1(5.88) 0 5(29.41) 头皮油脂分泌 4(23.53) 4(23.53) 9(52.94) 0 0 9(52.94) 头皮屑 5(29.41) 8(47.06) 3(17.65) 1(5.88) 0 4(23.53) 观察组(n=39) 头皮瘙痒 1(2.56) 4(10.26) 29(74.36) 5(12.82) 0 34(87.18)* 头皮油脂分泌 2(5.13) 10(25.64) 18(46.15) 9(23.08) 0 27(69.23)* 头皮屑 3(7.69) 26(66.67) 8(20.51) 2(5.13) 0 10(25.64) 与对照组比较, *P < 0.05。
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