Correlation between hemodynamics, blood pressure variability and severity of carotid artery stenosis in patients with transient ischemic attack
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摘要: 目的 探讨短暂性脑缺血发作(TIA)患者血流动力学及血压变异性与颈动脉狭窄严重程度的相关性。 方法 选取TIA患者180例,按颈动脉狭窄程度分为对照组(n=80)、轻度狭窄组(n=36)、中度狭窄组(n=34)、重度狭窄组(n=30)。分析血流动力学、血压变异性与颈动脉狭窄严重程度的关系。 结果 轻、中度狭窄组收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张期峰值血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)水平显著低于对照组,搏动指数(PI)、阻力指数(RI)指标显著高于对照组(P<0.05); 重度狭窄组PSV、EDV、MV水平显著低于轻、中度狭窄组, PI、RI水平显著高于轻、中度狭窄组(P<0.05)。轻、中度狭窄组24 h收缩压标准差(24 h SSD)、24 h舒张压标准差(24 h DSD)、昼间收缩压标准差(dSSD)、昼间舒张压标准差(dDSD)、夜间收缩压标准差(nSSD)指标水平显著高于对照组(P<0.05); 中、重度狭窄组上述指标水平显著高于轻度狭窄组(P<0.05); 重度狭窄组上述指标水平显著高于中度狭窄组(P<0.05)。4组夜间舒张压标准差(nDSD)指标水平无显著差异(P>0.05)。轻、中度狭窄组杓型节律患者比例显著低于对照组,非杓型节律患者比例显著高于对照组(P<0.05); 重度狭窄组杓型节律患者比例显著低于轻、中度狭窄组,非杓型节律患者比例显著高于轻、中度狭窄组(P<0.05); 4组超杓型与反杓型患者比例无显著差异(P>0.05)。轻、中度狭窄组颈动脉内膜中层厚度(IMT)值及斑块总发生率、总积分均显著高于对照组(P<0.05); 重度狭窄组颈动脉IMT值及斑块总发生率、总积分显著高于轻、中度狭窄组(P<0.05)。轻、中度狭窄组平均脑血流量显著低于对照组,颅内段血管狭窄、椎基底动脉狭窄、锁骨下动脉盗血综合征、颅外段经动脉闭塞总检出率显著高于对照组(P<0.05); 重度狭窄组平均脑血流量显著低于轻、中度狭窄组,总检出率显著高于轻、中度狭窄组(P<0.05)。Pearson相关性分析结果显示,颈动脉狭窄程度与PSV、EDV、MV、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD呈显著相关性(P<0.05), 与PI、RI呈显著负相关(P<0.05)。 结论 血流动力学、血压变异性、斑块变化情况以及平均脑血流量与颈动脉狭窄的严重程度有关,对诊断短暂性脑缺血发作具有十分重要的指导意义。Abstract: Objective To investigate the relationship between hemodynamics, blood pressure variability and severity of carotid artery stenosis in patients with transient ischemic attack(TIA). Methods Totally 180 patients with TIA were divided into control group(n=80), mild stenosis group(n=36), moderate stenosis group(n=34)and severe stenosis group(n=30)according to the severity of carotid stenosis. The relationship between hemodynamics, blood pressure variability and severity of carotid stenosis was analyzed. Results The systolic peak velocity(PSV), diastolic peak velocity(EDV)and mean velocity(MV)in mild and moderate stenosis groups were significantly lower than those in the control group, and the pulsation index(PI)and resistance index(RI)were significantly - higher than those in the control group(P<0.05). The levels of PSV, EDV and MV in severe stenosis group were significantly lower than those in mild and moderate stenosis groups, and the levels of PI and RI were significantly higher than those in mild and moderate stenosis groups(P<0.05). The 24-hour systolic blood pressure standard deviation(24 h SSD), 24-hour diastolic blood pressure standard deviation(24 h DSD), daytime systolic blood pressure standard deviation(dSSD), daytime diastolic blood pressure standard deviation(dDSD), nighttime systolic blood pressure standard deviation(nSSD)in mild and moderate stenosis groups were significantly higher than those in the control group(P<0.05). The above indexes in moderate and severe stenosis groups were significantly higher than those in mild stenosis groups(P<0.05), and those in severe stenosis group were significantly higher than moderate stenosis group(P<0.05). There was no significant difference in nighttime diastolic blood pressure standard deviation(nDSD)among the four groups(P>0.05). The proportion of patients with dipper rhythm in mild and moderate stenosis groups was significantly lower than that in the control group, and the proportion of patients with non-dipper rhythm was significantly higher than that in the control group(P<0.05). The proportion of patients with dipper rhythm in severe stenosis group was significantly lower than that in mild and moderate stenosis groups, and proportion of patients with non-dipper rhythm group was significantly higher than that in mild and moderate stenosis groups(P<0.05). There were no significant differences in proportions of patients with over-dipper and anti-dipper rhythm among the four groups(P>0.05). The intima-media thickness(IMT)value, total incidence of plaque and total score of plaque in the mild and moderate stenosis groups were significantly higher than those in the control group(P<0.05). The IMT value, total incidence of plaque and total score of plaque in the severe stenosis group were significantly higher than those in the mild and moderate stenosis groups(P<0.05). The average cerebral blood flow in the mild and moderate stenosis groups was significantly lower than that in the control group, and the total detection rates of intracranial stenosis, vertebrobasilar artery stenosis, subclavian steal syndrome and extracranial transcranial occlusion were significantly higher than those in the control group(P<0.05). The average cerebral blood flow in the severe stenosis group was significantly lower than that in the mild and moderate stenosis groups, and the total detection rate was significantly higher than that in the mild and moderate stenosis groups(P<0.05). Pearson correlation analysis showed that the degree of carotid stenosis was significantly correlated with PSV, EDV, MV, 24 h SSD, 24 h DSD, dSSD, dDSD and nSSD(P<0.05), and was negatively correlated with PI and RI(P<0.05). Conclusion Hemodynamics, blood pressure variability, plaque changes and mean cerebral blood flow are related to the severity of carotid stenosis, which is of great significance for the diagnosis of TIA.
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新生儿缺氧缺血性脑病是导致新生儿残疾或死亡的常见疾病，是由围生期窒息造成脑部缺氧缺血性损害，伴不同程度的脑部疾病及神经系统症状导致[1-2]。数据[3]统计表明，新生儿缺氧缺血性脑病患儿新生儿期病死率为15.00%~20.00%, 其中20.00%~30.00%存活者存在不同程度的神经系统后遗症，影响患儿远期生活质量。新生儿重度缺氧缺血性脑病病情危重，其预后不良率(死亡及后遗症)高达73.60%, 故选择一种合理、高效的治疗方法显得十分必要[4]。高压氧是当前治疗新生儿重度缺氧缺血性脑的主要方式，可增加血氧含量及血氧弥散力，提高脑组织氧张力，纠正脑缺氧状态。本研究对新生儿重度缺氧缺血性脑高压氧舱给氧时间进行探讨，旨在确定高压氧舱给氧合理时机，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年1月—2018年12月收治的103例新生儿重度缺氧缺血性脑病患儿为研究对象，根据随机数字表法分为2组。对照组51例，男28例，女23例; 日龄30~42 d, 平均(38.41±2.15) d; 出生体质量2.65~3.85 kg, 平均(3.26±0.45) kg; 1 min新生儿Apgar评分(3.46±0.35)分。观察组52例，男30例，女22例; 日龄30~43 d, 平均(38.42±2.24) d; 出生体质量2.60~3.89 kg, 平均(3.30±0.46) kg; 1 min新生儿Apgar评分(3.42±0.34)分。2组患儿基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可进行对比。纳入标准: ①入组患儿均符合《新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度》[5]中重度新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度; ②脑电图、CT、超声、MRI等综合检查，伴新生儿窒息等并发症; ③患儿家长或法定监护人对研究相关事宜知情，自愿签署同意书; ④该研究符合医学伦理委员会审批标准。排除标准: ①入组患儿伴脑代谢疾病; ②合并先天性遗传性心脏病等心肌损伤; ③合并先天性颅脑畸形或脑回电功能性损害; ④中途退出研究者。
1.2 方法
2组患儿入院后即开始进行常规治疗。患者均予以低流量吸氧，维持水电解质及酸碱平衡，降颅内压，控制惊厥，消除脑干症状。取唾液酸四己糖神经节苷脂钠(齐鲁制药有限公司，国药准字H20046213) 20 mg及10%葡萄糖溶液100 mL进行静脉滴注，每日1次。磷酸肌酸钠(吉林英联生物制药股份有限公司，国药准字H20058621)1.0 g, 静脉滴注，每日1次。连续治疗2个月。
对照组于常规治疗48 h后行高压氧舱给氧治疗，观察组于常规治疗当天即开始进行高压氧舱给氧; 取YLC 0.5/1.2型婴幼儿氧舱(武汉船舶设计研究所制造)，压力1.3ATA, 加压时间10 min, 减压时间10 min, 稳压时间40 min, 总共60 min; 每日1次，连续5 d为一个疗程，停止10 d后开始下个疗程，连续治疗3个月。
1.3 观察指标
① 采用新生儿行为神经评分(NBNA)[6]评估新生儿神经行为能力，总计20项条目，总分40分，若NBNA评分≤35分，则表示异常; ② 2组患儿在治疗前、高压氧治疗后30 min抽取静脉血2 mL, 3 000转/min离心15 min。采用黄嘌呤氧化酶比色法检测超氧化物歧化酶(SOD), 硫代巴比妥酸比色法检测丙二醛(MDA); ③ 2组患儿行血清心肌酶(肌酸激酶、乳酸脱氢酶及肌酸激酶同工酶)测定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件包对数据进行处理。计量资料以(x±s)表示，行t检验; 计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组治疗前后神经行为比较
治疗前, 2组NBNA评分比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, NBNA评分显著增加，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组治疗前后NBNA评分比较(x±s)分 组别 治疗前 治疗后 观察组(n=51) 33.17±1.25 38.52±0.46* 对照组(n=52) 33.20±1.24 36.14±0.51 NBNA: 新生儿行为神经评分。与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组治疗前后氧化应激反应比较
2组治疗前SOD、MDA比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, MDA较治疗前降低, SOD较治疗前增加，观察组较对照组改变更为显著，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组治疗前后氧化应激反应比较(x±s)组别 SOD/(NU/mL) MDA/(μmol/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组(n=51) 98.41±11.94 131.25±24.86*# 24.12±5.08 18.45±1.34*# 对照组(n=52) 98.40±12.01 105.75±12.03* 24.15±5.10 21.54±1.46* SOD: 超氧化物歧化酶; MDA: 丙二醛。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组治疗前后血清心肌酶变化比较
2组治疗前血清心肌酶比较无显著(P>0.05); 治疗后，肌酸激酶、乳酸脱氢酶及肌酸激酶同工酶较治疗前显著下降，观察组较对照组降低显著，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组治疗前后血清心肌酶变化比较(x±s)U/mL 组别 肌酸激酶 乳酸脱氢酶 肌酸激酶同工酶 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 945.48±241.38 201.45±124.86*# 921.46±124.58 215.46±58.73*# 84.25±12.13 24.25±4.36*# 对照组 945.50±24.96 346.86±135.28* 920.98±125.02 357.96±60.52* 84.30±12.15 36.84±4.40* 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
新生儿缺氧缺血性脑病是新生儿围产期窒息导致的缺氧缺血性脑病，重度新生儿缺氧缺血性脑病患儿临床治疗后遗留各种神经发育后遗症，比如吞咽障碍、认知障碍、脑瘫、癫痫、视觉损伤、智力低下等[7-8]。目前，临床对新生儿重度缺氧缺血性脑病的治疗，由于脑缺氧缺血致脑组织再灌损伤，脑细胞能量代谢障碍、氧自由基损伤及兴奋氨基酸中毒等发病机制参与，故在治疗时应减少神经细胞损伤，纠正机体缺氧缺血状态[9]。
在新生儿重度缺氧缺血性脑病常规治疗时，神经节苷酯为常用药物，血脑屏障透过力高，可改变细胞膜活性，纠正脑组织缺血、缺氧状态[10]; 对兴奋性氨基酸神经毒性的选择性抑制，清除体内氧自由基堆积，阻断脑组织持续损伤，降低神经细胞毒性，促使受损神经细胞的修复[11-12]。同时恢复神经细胞功能，对脑组织近期及远期功能恢复均起到显著效果[13-14]。但单纯药物治疗效果欠佳，而新生儿机体各组织器官细胞有再生能力，及时发现干预，可促使受损组织恢复正常。高压氧舱给氧是一种物理疗法，将患儿置于比大气压高的高压环境下，吸入纯氧或高浓度氧，以此增加血液中的溶解氧量，纠正脑组织缺血、缺氧状态[15]。同时，高压氧可收缩机体脑血管，减少脑血流量，减轻脑组织继发性损害，降低颅内高压及脑水肿[16], 可通过增加机体缺血组织氧供，恢复脑组织正常氧供，以此减轻机体组织低氧血症，恢复血脑屏障功能，快速建立侧支循环，促使细胞生理功能恢复，提高细胞能量供应，有利于患儿心肌功能改善[17]。
本组研究中，观察组治疗后NBNA评分显著高于对照组，治疗后肌酸激酶、乳酸脱氢酶及肌酸激酶同工酶低于对照组。结果说明，新生儿重度缺氧缺血性脑病患儿经高压氧舱给氧治疗，可提高脑内血氧含量，加快血氧弥散，充分发挥血氧作用，以此纠正机体缺血缺氧状态，恢复脑组织血供，保护损伤区域的神经细胞，利于患儿神经行为功能的恢复。同时，高压氧可促进细胞功能恢复，增强细胞能量供应，利于患儿心肌功能改善。但在早期予以高压氧舱给氧治疗，可在短时间内纠正脑组织缺血缺氧状态，避免长期缺氧缺血对脑组织的神经，可提高脑组织功能恢复程度，纠正心肌细胞缺血缺氧状态。
SOD是清除氧自由基的最重要酶，能够起到维持机体氧化及抗氧化平衡的作用。MDA是脂质过氧化反应产物，反映了机体细胞的氧化损伤程度[18]。新生儿重度缺氧缺血性脑病病情呈进行性发展，持续缺氧缺血状态下，促使大量氧自由基产生，抑制SOD活性，致氧自由基大量产生，使脑组织血脂质过氧化反应增强，导致再灌注损伤。本组研究2组患者治疗后SOD增加, MDA下降，而观察组较对照组更为显著。结果说明，对新生儿重度缺氧缺血性脑病行早期高压氧舱给氧治疗，及早纠正缺血缺氧状态，提高机体血氧含量，增加血氧分压，促进脑细胞内氧的弥散距离，纠正脑组织供应，改善脑组织功能，减轻脑组织细胞膜损伤，修复脑损伤，减轻脑水肿，以此发挥脑保护及修复作用。
综上所述，对新生儿重度缺氧缺血性脑病采取高压氧舱给氧治疗，可促使新生儿神经行为恢复，减轻机体氧化应激反应，提高心肌功能恢复，在高压氧舱给氧治疗时，于48 h内进行早期干预治疗，更有利于患儿氧化应激反应清除，临床价值高。
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