Application of subarachnoid anesthesia by bupivacaine combined with fentanyl in elderly patients with operation
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摘要:目的 探讨布比卡因联合芬太尼蛛网膜下腔麻醉在老年手术中的应用效果。方法 将本院收治行手术治疗的老年患者156例随机分成2组, 各78例。对照组采用布比卡因行蛛网膜下腔麻醉，研究组采用布比卡因联合芬太尼行蛛网膜下腔麻醉，比较2组患者麻醉效果及各临床指标的变化情况。结果 研究组麻醉阻滞时间、完善时间均长于对照组(P < 0.05), 研究组局麻药用量少于对照组(P < 0.05); 麻醉后，研究组血管性血友病因子(vWF)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)、D-二聚体水平显著低于对照组(P < 0.05); 麻醉后，研究组收缩压、舒张压以及心率均高于对照组(P < 0.05); 研究组运动阻滞起效时间以及恢复时间、镇痛起效时间、痛觉恢复时间均短于对照组(P < 0.05)。结论 布比卡因联合芬太尼对老年手术患者行蛛网膜下腔麻醉的应用效果显著。Abstract:Objective To investigate the application of subarachnoid anesthesia by bupivacaine combined with fentanyl in elderly patients with operation.Methods A total of 156 elderly patients underwent surgery in our hospital were randomly divided into two groups, with 78 cases in each group. The control group was given bupivacaine for subarachnoid anesthesia, while the study group was treated with bupivacaine and fentanyl in combination for subarachnoid anesthesia. The anesthetic effects and changes of clinical indicators were compared between the two groups.Results The complete time for anesthesia and anesthesia blocking time in the study group were significantly longer than those in the control group (P < 0.05), while the amount of local anesthesia was significantly less than that in the control group (P < 0.05). After the anesthesia, the levels of von Willebrand factor (vWF), fibrinogen (FIB), thrombin antithrombin complex (TAT), D-dimer in the study group were lower than those in the control group (P < 0.05); the systolic blood pressure, diastolic blood pressure and heart rate of the study group were higher than those of the control group after anesthesia (P < 0.05); the onset time of exercise block and its recovery time, onset time of analgesia, and pain recovery time in the study group were shorter than those in the control group (P < 0.05).Conclusion Bupivacaine combined with fentanyl has significant effects on subarachnoid anesthesia in elderly patients.
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Keywords:
- bupivacaine /
- fentanyl /
- subarachnoid anesthesia /
- von Willebrand factor /
- fibrinogen /
- thrombin antithrombin complex /
- D-dimer
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老年患者下肢手术是较为常见的骨科临床手术类型。老年人群因自身机体免疫力及各脏器功能逐年下降，心脏储备功能不足，血流动力学波动性增大，增加了手术及麻醉的风险[1]。蛛网膜下腔麻醉是较为常用的麻醉手段之一，研究[2]显示，联合应用阿片类镇痛类药物和局部麻醉类药物能明显增强对受体神经元的阻滞功效，但并不增加对交感神经的阻滞功效，因此可明显延长镇痛药物的作用时间，进一步提升椎管内整体的麻醉效果[3]。布比卡因是常用长效酰胺类局麻药，具有一定心血管毒性，单独应用需慎重，而芬太尼属于阿片类药物，在临床中较为常用，与布比卡因协同应用可最大限度降低布比卡因的毒性[4]。本研究探讨布比卡因联合芬太尼蛛网膜下腔麻醉在老年手术中的应用疗效，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
将2017年8月—2019年4月本院收治行手术治疗老年患者156例随机分成2组，各78例。研究组男39例，女39例，年龄61~75岁，平均(67.60±4.50)岁，体质量52~83 kg, 平均(65.80±3.90) kg; 对照组男45例，女33例，年龄62~78岁，平均(69.50±5.60)岁，体质量48~79 kg, 平均(62.80±4.50) kg。2组患者均符合下肢手术标准，且一般资料均无显著差异(P>0.05)。纳入标准: 均行下肢手术，且采用蛛网膜下腔麻醉方式者; 无麻醉方面禁忌证者; 患者均自愿参与，且患者及家属均知情同意; 研究伦理委员会予以许可同意。排除标准: 合并患有肺气肿、糖尿病、动脉粥样硬化类心脏病以及高血压等疾病; 自身凝血异常的患者; 因颅脑内高压或者穿刺部位感染者; 本研究中药物有过敏史; 患者药物依从性较差或中途退出本研究; 意识不清以及智力障碍患者。
1.2 方法
1.2.1 麻醉前治疗方法
2组患者进入手术室后均开设静脉通道，静滴500 mL复方乳酸钠葡萄糖注射液(浙江济民制药股份有限公司，国药准字H20003207, 规格500 mL), 滴速为500 mL/h, 并采用F-100多参数监护仪(徐州天飞电子设备有限公司，苏械注准20152211409, F-100型号)进行心电监护，实时监测其生命体征; 手术以侧卧位进行，并取第3肋间与第4肋间的间隙行穿刺术，穿刺成功的指征为脑脊液流出，给予患者腰麻即蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.2.2 对照组麻醉药配置方法
将2 mL盐酸布比卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022840, 规格为5 mL)与1 mL 10%葡萄糖注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H51020633, 规格为250 mL)配置成比重液2~3 mL]。
1.2.3 研究组麻醉药配置方法
将2 mL盐酸布比卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022840, 规格为5 mL)与50 μg枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076, 规格为2 mL, 0.1 mg)相混合配置成2~3 mL的溶液。
1.2.4 2组患者的麻醉方法
均以0.1 mL/s的速度将麻醉药物匀速注入患者的蛛网膜下腔，完成后指导患者平卧位并就其麻醉平面及运动阻滞程度进行相应的测定，待患者符合麻醉平面的要求后行手术治疗，手术全程以鼻导管方式输氧，若患者心率下降程度达20%, 给予肌注0.6~1.0 mL硫酸阿托品注射液(新乡市常乐制药有限责任公司，国药准字H41020226, 规格为2 mL); 若患者血压下降程度大于20%, 给予快速静脉补液或者肌内注射0.2~0.3 mL盐酸去氧肾上腺素注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021175，规格为1 mL)进行纠正。
1.3 观察指标
比较2组患者麻醉后麻醉阻滞起效时间、麻醉阻滞完善时间以及局麻药用量。检测并记录2组患者麻醉前后血管性血友病因子(vWF)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)、D-二聚体水平变化情况。患者空腹状态下，取其外周静脉血样4 mL, 与0.106 mol/L枸橼酸钠以1: 9的比例抗凝。采用台式高速离心机(型号H1850)以2 500转/min的速度离心10 min, 将上层血清进行分装，随后将其冷冻保存于-80 ℃冰箱备用。vWF水平采用全自动检测仪(沃芬公司, ACL-ACUSTAR)及相应的配套试剂行检测; FIB、TAT水平采用全自动凝血分析仪(型号TSAPlus, 天津美德太平洋科技有限公司，津食药监械(准)字2010第2400004号)进行检测; D-二聚体采用Getein1600全自动荧光免疫定量分析仪(基蛋生物科技股份有限公司，苏械注准20142400013)以及配套专用的试剂盒进行检测。
详细记录2组患者麻醉前后血流动力学的各项指标的水平变化情况(收缩压、舒张压、心率)，收缩压及舒张压采用血压计(欧姆龙公司生产，型号HEM-6051)进行测定。
观察并统计2组运动阻滞起效时间、恢复时间、镇痛起效时间及痛觉恢复时间的变化情况。以Bro-mage分级法来评定2组患者运动阻滞程度。评定标准: 能完全屈伸踝关节、髋关节、膝盖，不存在运动阻滞为0分; 仅能屈伸膝盖、踝关节，但不能将腿抬高为1分; 仅能屈伸踝关节，但膝盖不能活动为2分; 膝盖以及踝关节均不能活动为3分。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 21.0进行处理分析，计数资料采用[n(%)]表示，以χ2进行检验; 计量资料采用(x±s)表示，行t检验, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者麻醉后各项指标比较
研究组麻醉阻滞起效时间以及完善时间均长于对照组(P < 0.05), 研究组局麻药用量少于对照组(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患者于麻醉后各项指标比较(x±s)组别 n 麻醉阻滞起效时间/s 麻醉阻滞完善时间/min 局麻药用量/mg 对照组 78 47.65±10.85 10.32±4.92 33.82±18.33 研究组 78 342.82±56.92* 20.66±6.84* 5.24±0.44* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 麻醉前后vWF、FIB、TAT、D-二聚体水平变化情况比较
麻醉后，研究组vWF、FIB、TAT、D-二聚体显著低于对照组(P < 0.05), 见表 2。
表 2 麻醉前后时间点vWF、FIB、TAT、D-二聚体水平变化情况比较(x±s)组别 n 时点 vWF/% FIB/(g/L) TAT/(μg/L) D-二聚体/(mg/L) 研究组 78 麻醉前 108.53±9.25 3.82±0.25 3.31±0.62 0.32±0.12 麻醉后 115.33±7.83*# 4.45±0.33*# 4.42±0.63*# 0.53±0.09*# 对照组 78 麻醉前 108.33±9.03 3.82±0.26 3.31±0.62 0.31±0.11 麻醉后 118.26±6.72* 5.32±0.39* 5.29±0.56* 0.68±0.13* vWF: 血管性血友病因子; FIB: 纤维蛋白原; TAT: 凝血酶抗凝血酶复合物。与麻醉前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 麻醉前后2组患者血流动力学指标的水平变化情况
麻醉前, 2组患者血流动力学指标无显著差异(P>0.05); 麻醉后，研究组收缩压、舒张压以及心率均显著高于对照组(P < 0.05), 见表 3。
表 3 麻醉前后2组患者血流动力学指标的水平变化情况(x±s)组别 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 心率/(次/min) 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 对照组 146.15±8.25 132.26±9.33 77.62±9.32 68.98±9.12 76.25±10.02 68.26±11.27 研究组 145.85±9.25 146.25±9.36* 78.32±9.25 77.14±8.25* 76.33±11.15 77.45±11.26* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 2组运动阻滞起效、恢复、镇痛起效以及痛觉恢复时间比较
研究组运动阻滞起效时间以及恢复时间、镇痛起效时间、痛觉恢复时间均显著短于对照组(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者运动阻滞起效、恢复、镇痛起效以及痛觉恢复时间比较(x±s)min 组别 n 运动阻滞起效时间 运动阻滞恢复时间 镇痛起效时间 痛觉恢复时间 对照组 78 8.34±1.82 296.62±32.89 6.14±1.65 345.58±31.62 研究组 78 6.17±1.23* 235.88±31.65* 3.58±1.69* 319.22±27.69* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
蛛网膜下腔麻醉对老年患者的血流动力学指标影响较大，原因在于老年患者多伴有呼吸系统、心脑血管类疾病，机体功能较弱，手术中极易出现血流动力学波动较大的情况，尤其是低血压发生率最高，易对老年患者的心肌造成一定损伤[5]。因此，老年手术患者行蛛网膜下腔麻醉需严格操作，术中不仅要保证腰麻完善，更要将对患者血流动力学指标的影响降到最低，以确保整个手术过程的安全性[6-8]。
作为一种新型的长线局麻药，布比卡因的作用时间较长，对于心血管系统及中枢神经系统具有一定的毒性，而老年患者因其各组织器官产生不同程度功能性衰退，对于麻醉药及手术的耐受性较差[9-12]。老年患者采用蛛网膜下腔麻醉行下肢手术极易产生血流动力学指标波动大、低血压、麻醉平面不稳定以及认知障碍等情况，因此为老年患者手术选用安全有效的局麻药以及药量控制具有重要意义[13-16]。临床研究[17-20]表明，阿片类镇痛药物与小剂量局麻药相联合应用于脊髓水平的各反射中可发挥共同镇痛的功效，减少局麻药的临床用量，缓解对交感神经元的抑制作用，从而在最大限度上降低患者低血压的发生率。本研究中，布比卡因与盐酸布比卡因联合用药能极大程度减少布比卡因等局麻药的用量，并且毒副作用较低。
本研究结果显示，研究组麻醉阻滞起效时间以及完善时间均显著长于对照组(P < 0.05), 研究组局麻药用量显著少于对照组(P < 0.05); 麻醉后，研究组收缩压、舒张压以及心率均显著高于对照组(P < 0.05)。对照组麻醉麻醉阻滞起效时间短，起效快于研究组，麻醉阻滞完善时间明显较短; 研究组血液流动力学指标的水平变化显著低于对照组; 对照组术中低血压、心率降低以及恶心、呕吐的发生率较高。证实布比卡因与芬太尼联合用药行蛛网膜下腔麻醉在老年患者的下肢手术中的临床效果显著。麻醉后，研究组vWF、FIB、TAT、D-二聚体水平显著低于对照组; 研究组运动阻滞起效时间以及恢复时间、镇痛起效时间、痛觉恢复时间均短于对照组，结果充分证明，研究组对血管内皮、凝血功能、抗凝系统、纤溶系统各功能的影响较小，能够加快老年患者术后的康复进程，降低血栓等并发生率。
综上所述，布比卡因联合芬太尼对老年手术患者行蛛网膜下腔麻醉的应用效果显著。
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表 1 2组患者于麻醉后各项指标比较(x±s)
组别 n 麻醉阻滞起效时间/s 麻醉阻滞完善时间/min 局麻药用量/mg 对照组 78 47.65±10.85 10.32±4.92 33.82±18.33 研究组 78 342.82±56.92* 20.66±6.84* 5.24±0.44* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 麻醉前后时间点vWF、FIB、TAT、D-二聚体水平变化情况比较(x±s)
组别 n 时点 vWF/% FIB/(g/L) TAT/(μg/L) D-二聚体/(mg/L) 研究组 78 麻醉前 108.53±9.25 3.82±0.25 3.31±0.62 0.32±0.12 麻醉后 115.33±7.83*# 4.45±0.33*# 4.42±0.63*# 0.53±0.09*# 对照组 78 麻醉前 108.33±9.03 3.82±0.26 3.31±0.62 0.31±0.11 麻醉后 118.26±6.72* 5.32±0.39* 5.29±0.56* 0.68±0.13* vWF: 血管性血友病因子; FIB: 纤维蛋白原; TAT: 凝血酶抗凝血酶复合物。与麻醉前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 麻醉前后2组患者血流动力学指标的水平变化情况(x±s)
组别 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 心率/(次/min) 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 对照组 146.15±8.25 132.26±9.33 77.62±9.32 68.98±9.12 76.25±10.02 68.26±11.27 研究组 145.85±9.25 146.25±9.36* 78.32±9.25 77.14±8.25* 76.33±11.15 77.45±11.26* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组患者运动阻滞起效、恢复、镇痛起效以及痛觉恢复时间比较(x±s)
min 组别 n 运动阻滞起效时间 运动阻滞恢复时间 镇痛起效时间 痛觉恢复时间 对照组 78 8.34±1.82 296.62±32.89 6.14±1.65 345.58±31.62 研究组 78 6.17±1.23* 235.88±31.65* 3.58±1.69* 319.22±27.69* 与对照组比较, *P < 0.05。
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