食管癌是常见恶性肿瘤，典型症状是进行性吞咽困难，常伴不同程度的营养不良^[1]。营养不良是影响食管癌预后的独立危险因素^[2], 因此有效的营养支持在食管癌治疗中意义重大^[3]。营养支持分肠内营养和肠外营养。肠内营养能改善食管癌术后患者营养状况，降低肺部感染和吻合口瘘发生率^[4-5]。肠内营养途径有经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘。空肠造瘘增加手术时间，造成肠道创伤，术后带管时间长，存在一定弊端^[6]。Ivor-Lewis食管癌术由于先行腹部操作，后行胸腔内胃-食管吻合术，常规置管法不可行。本研究使用新方法置管取得良好效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

收集2010年6月—2018年8月溧阳市人民医院心胸外科Ivor-Lewis食管癌手术患者68例，顺行置管的35例为观察组，空肠造瘘的33例为对照组。所有病例严格遵照食管癌诊疗规范，均行Ivor-Lewis手术。2组在一般资料方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表  1  2组患者一般资料比较(x±s) [n(%)]

组别	年龄/岁	性别			部位			鳞癌	伴高血压/糖尿病	吸烟指数/(年·支)	体质量指数/(kg/m2)
		男	女		中	下
观察组(n=35)	65.51±8.25	30(85.71)	5(14.29)		20(57.14)	15(42.86)		35(100.00)	5(14.29)	622.22±218.43	19.28±1.12
对照组(n=33)	65.33±7.80	31(93.94)	2(6.06)		22(66.67)	11(33.33)		32(96.97)	7(21.21)	615.79±236.32	19.25±1.36

下载: 导出CSV 

| 显示表格

1.2   方法

2组均行双腔气管插管复合静脉全麻手术。先嘱患者采取平卧位，腹腔游离胃，上至食管裂孔，下至幽门，清扫腹腔各组淋巴结，再改左侧卧位，胸腔游离食管，用直线切割缝合器将胃裁制成宽约3.5 cm的管状胃，胃食管使用强生吻合器吻合，浆肌层包埋，清扫胸内淋巴结，置纵隔引流管和胸管引流。置管材料采用纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产的CH10-130复尔凯聚氨酯鼻肠管(带引导钢丝)。观察组游离幽门，松解腹腔粘连，适当扩大食管裂孔，使管胃无张力通过食管裂孔，术者三指通过裂孔触及幽门，采用“插秧式”手法协助麻醉师将营养管通过幽门，嘱麻醉师边用针筒注水边送营养管。避免营养管弯曲，置管遇阻时捏住营养管适当退管再进。对照组腹腔操作结束时，在距屈氏韧带远侧25 cm空肠处切开，远端置入鼻肠管，双荷包缝合，与腹膜四点缝合固定，腹壁外固定造瘘管。术后第1天摄床边片，判断营养管是否在位，输液泵管饲5%GNS 250 mL+10%氯化钾10 mL。第2天加量至500 mL, 随后渐加量至1 500 mL/d, 室温低时使用加温器，患者术后1周饮水。

1.3   观察指标

观察2组置管时间、术后并发症、恢复排气时间、营养管相关并发症、出院体质量指数(BMI)及胃管引流等情况。采用Kolcaba舒适状况量表(GCQ)评分随访患者舒适度情况。

1.4   统计学分析

数据采用SPSS 24统计学软件进行处理。计量资料用(x±s) 表示，组间比较行t检验; 计数资料用[n(%)]表示，组间比较行χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

观察组35例中有2例置管失败，置管成功率94.2%; 对照组无失败病例。实施肠内营养过程中对照组1例不能耐受，改行肠外营养。

观察组置管时间较对照组短，术后恢复排气较早，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组在术后吻合口瘘及肺部感染、心律失常方面差异无统计学意义(P>0.05); 对照组术后发生肠梗阻的发生率显著高于观察组(P < 0.05); 对照组营养管相关并发症发生率较低，观察组咽部不适较多，但差异均无统计学意义(P>0.05); 2组出院时BMI与入院时比较无显著差异(P>0.05); 观察组出院随访时GCQ舒适评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组临床效果对比(x±s)[n(%)]

指标		观察组(n=35)	对照组(n=33)
术中置管时间/min		6.94±1.60*	16.03±1.68
肛门排气时间/h		53.02±4.20*	60.48±7.45
术后主要并发症	吻合口瘘	1(2.85)	2(6.06)
营养管相关并发症	肺部感染	4(11.42)	3(9.09)
	心律失常	1(2.85)	3(9.09)
	肠梗阻	0	3(9.09)
	合计	6(17.14)	11(33.30)
	恶心呕吐	3(8.57)	3(9.09)
	咽部不适	10(28.57)	4(12.12)
	造瘘口渗液	0	3(9.09)
	非计划拔管	1(2.85)	0
	合计	14(40.00)	10(30.30)
出院时BMI/(kg/m2)		19.04±0.89	18.97±1.11
GCQ评分/分		99.00±5.61*	88.97±7.05
与对照组比较, *P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

食管结构狭窄细长，癌变易梗阻影响摄食，加之肿瘤高消耗特性，以BMI < 18.5 kg/m²为判定标准，约50%~80%的患者就诊时已发生营养不良^[6]。营养不良能显著增加食管癌术后并发症，严重影响预后。术后长时间禁食以及手术应激导致分解代谢增加，会加重营养不良。最新荟萃研究^[7]证明，肠内营养是最安全有效的营养支持方式。

Ivor-Lewis因术式原因无法按传统方法置营养管，国外多选择空肠造瘘^[9-10]。空肠造瘘虽能有效进行营养支持，但存在诸多缺陷^[9], 如增加肠道和腹壁损伤，存在造瘘口渗液、窦道、脓肿、腹腔感染可能; 肠功能恢复时间延迟^[11]; 将原本游离的空肠固定在腹壁，增加肠梗阻及肠扭转率^[12]; 出院后需常规带管，对生活造成不便，舒适度差等。本研究空肠造瘘组中发生肠梗阻2例，另有1例术后1年发生极为严重的肠扭转坏死。除空肠造瘘外，有学者选择逆行置管法^[12], 但同样存在操作麻烦、易造成污染的问题。目前，顺行置管方面的报道较少，主要因为顺行置管成功率不高^[13], 因此应用受到限制。

本研究通过改良提高了营养管置管的成功率，现将经验总结如下: ①充分游离腹腔，尤其是幽门及十二指肠降部与侧腹膜之间要重点松解，使幽门能上提到食管裂孔附近，在游离完后试提观察有无张力。②适当扩张食管裂孔，容三指为宜，术者三指通过食管裂孔触及幽门，采用“插秧式”手法协助麻醉师将营养管通过幽门，准确引导，这一手法需要一定的经验积累。在腹腔可用手指感受一下幽门管，如厚度、肌紧张度，是否存在肌痉挛等，必要时可行手法幽门括约肌捏断以方便置管^[14]。③营养管通过幽门后嘱麻醉师边用针筒注水边送营养管。一方面注水使肠腔适当充盈并起到润滑导管作用以减少肠壁阻力，另一方面可以产生反冲力弹开阻滞在肠道皱褶处的导管头，同时还可增加营养管自身张力，不易蜷曲。④术者全程协助避免营养管弯曲，管胃越粗，营养管越容易蜷曲，管胃宽度控制在3.5 cm时营养管在胃腔不容易蜷曲。⑤置管有阻力时不要盲进，可以退为进。

本研究结果显示，鼻置管最明显的缺点在于咽部不适，这也与很多文献报告^[15]相符。患者常有咽部异物感、干痒、恶心、痰堵感，严重者不能耐受而自行拔管。考虑原因有以下几个方面: 插拔胃管营养管以及术后返流对咽部黏膜的刺激产生局部炎症; 用嘴呼吸，容易口干舌燥; 黏痰黏附于咽喉部管壁，产生痰堵感。本研究采用黏液溶剂乙酰半胱氨酸、开喉剑通过长嘴喷雾器定时喷喉，雾化湿化空气，胃管营养管经同一侧鼻孔，鼓励患者使用鼻呼吸，颈前使用毛巾热敷改善局部微循环减轻炎症反应。乙酰半胱氨酸不仅能溶解白痰也能溶解脓性痰，局部用药是安全、可行的^[16]。开喉剑具有抗炎、消肿、止痛作用，对于咽喉炎有极佳疗效^[17]。朱丽霞等^[18]研究表明, Kolcaba的GCQ量表能较好反映患者的舒适状况。

通过学习和改进，营养管顺行置法可以获得越来越高的成功率，有效减少相关并发症发生，恢复进食即可拔管，不用长期带管，更易为患者接受。