摘要: 护理不良事件是指与护理相关的损伤,亦指在护理过程中发生的不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生跌倒骨折、用错药、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者相关的非正常的护理意外事件1-2.细节管理作为相对全盘管理提出的一个概念,指在一定的环境中围绕管理战略的实施,对细节进行辨认、分析、补充、完善、延伸、控制、超越的过程3.不良事件是护理缺陷的反应,是影响患者安全的重要因素4.精神病房的安全管理乃是护理工作的重中之重,尽管病房管理十分严密、制度十分健全,但精神病房不良事件仍时有发生.据资料5分析,大部分医疗护理不良事件起因于细节,因为大部分人对大的明显的错误都会警觉,会小心地避开,而对那些小的事件则熟视无睹,更容易丧失警惕.作者对2009-2010年本院精神病房发生的不良事件进行了原因分析,并提出强化细节管理方案于2011年1-12月组织实施,取得了一定的效果,现报道如下.